摘要：分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）和甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），占
房居高 教授
首都医科大学附属北京同仁医院
主任医师 头颈外科主任 博士研究生导师
享受国务院政府特殊津贴 突出贡献专家
中国抗癌协会 头颈肿瘤专业委员会 候任主任委员
中国医促会 甲状腺疾病防治分会 秘书长 首任主任委员
中华预防医学会甲状腺疾病防治分会 副主任委员
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 头颈学组 副组长
01 高考注意事项
分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）和甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），占全部甲状腺癌的90%以上。两种亚型通常预后良好，疾病特异性死亡率较低。然而，复发转移仍然是影响DTC患者预后的主要因素。经过初始外科治疗后，DTC患者的复发转移风险因危险分层而已。低危组患者的复发转移率为1%~2%，中危组约8%，高危组则高达19%~21%。值得注意的是，约2/3的肿瘤复发发生在治疗后10年内。
自19世纪末Billroth、Kocher、Halsted等外科先驱开创了甲状腺外科的里程碑式的手术治疗以来，历经百余年的研究探索，DTC的治疗模式已相对成熟和规范。然而，在上世纪六七十年代以前，甲状腺癌的治疗以手术为主，对于手术后的碘治疗、内分泌抑制治疗则关注较少。来自美国Wilford Hall空军医院的Mazzaferri医生，通过对多家空军医院1962年至1972年间治疗的576例分化型甲状腺癌进行长达10年的随访研究发现，对于肿瘤病灶大于1.5 cm、伴有周围解剖结构侵犯或有侧颈淋巴结转移的患者，术后碘治疗加内分泌抑制治疗的效果优于未进行该治疗的患者。此外，即使未进行碘治疗而只给予内分泌抑制治疗者的疗效也优于未进行内分泌治疗者。因此，他建议，除了肿瘤直径小于1.5 cm且无周围侵犯或无淋巴结转移的患者外，其他有局部侵袭或转移的患者均应接受术后131I和内分泌抑制治疗。不过，他在该研究中未对术后内分泌治疗进行进一步的分组分析，也未提出内分泌治疗的标准。
1994年，Mazzaferri教授团队再次发表具有里程碑意义的研究成果。通过大样本的前瞻性队列研究，他们证实了促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗可降低DTC术后复发风险。该研究标志着DTC的治疗正式进入了手术、131I治疗和TSH抑制治疗的“三部曲”时代。随后，美国国家甲状腺癌治疗合作研究组（National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group，NTCTCSG）研究也表明，适度抑制TSH可以提高低危和高危甲状腺癌患者的生存率。因此，规范化的TSH治疗对于DTC患者依然具有重要意义。
1994年，Mazzaferri教授团队发表了对1355例接受手术治疗的DTC患者进行30年随访的研究结果。结果表明，不同术后干预手段的癌症死亡率存在显著差异：接受体外放射治疗者的死亡率为32%，未接受药物治疗者为12%，仅接受TSH抑制治疗者为6%，而接受131I治疗者为3%。在350例接受131I治疗的患者中，212例具有已知或疑似残留病灶。这部分患者的30年累积复发率为20%，而未接受131I治疗的患者累积复发率为41%（P＜0.001）。两组患者的30年累积癌症死亡率分别为5%和9%（P值无显著差异）。对于肿瘤直径≥1.5 cm且基线无远处转移的患者，近全甲状腺切除术后进行131I联合TSH抑制治疗具有明显的疗效优势，不仅可有效降低肿瘤复发率和死亡率，还可抵消因其他因素增加的不良预后风险。131I清甲治疗和TSH抑制治疗的重要性。除131I清甲治疗外，TSH抑制治疗也可显著降低复发率和远处转移率。此外，TSH抑制程度被认为是疾病复发的独立预测因素。因此，建议将血清TSH水平降低至检测方法所能检测的正常范围下限以下，以最大限度减少复发风险。2000年，Mazzaferri教授团队撰文提出，DTC患者的随访应分为三个阶段。第一个阶段是在手术后4~6周、131I治疗前行首次术后评估，以确定是否有残留甲状腺或残余病灶。若有则进行131I治疗。第二阶段是评估疗效，在手术和131I治疗后的6个月，通过131I全身显像和测定血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）测定来判断患者是否存在残留甲状腺组织或残余病灶。第三阶段是长期随访，在确定患者治疗成功且无病灶残留后，需根据疾病严重程度和治疗反应定期复查。DTC患者的生存期较长，降低复发率是其治疗中的核心问题。确诊DTC时年龄过低或过高、肿瘤直径>1.5 cm、局部淋巴结转移、肿瘤侵犯周围组织、多灶性、分期晚等都是复发的风险因素。早期，Mazzaferri教授团队通过大样本队列研究发现，采用甲状腺全切或近全切除术联合术后131I、TSH抑制治疗模式的患者获益显著提高，为“三部曲”的临床应用奠定了坚实的循证医学基础。随着检测技术、治疗手段的进步，Mazzaferri教授在随后的综述中进一步细化了TSH抑制治疗的目标（0.01~0.5 μU/mL）和随访手段（131I全身显像和Tg），并形成了规范的DTC术后管理流程，这一核心理念沿用至今。然而，随着甲状腺癌的疾病谱的变化，低危DTC的占比逐渐增加，围绕低危DTC的TSH抑制治疗价值也开始出现争议。基于此，应该根据患者的复发转移风险程度，进行个体化的治疗方案设计，TSH抑制治疗的目标也应因人而异。在随访过程中也应动态评估复发转移风险，对复发转移风险分层进行动态管理。临床工作中应以患者个体为中心，充分评估复发与治疗副作用，依据风险分层制定TSH抑制治疗目标，实现个体化管理。参考文献：
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1–133.
2. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994;97(5):418-428.
来源：壹生
