摘要：在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

严重精神障碍患者管理服务

亲爱的朋友们，

2009年至今，

国家基本公共卫生服务已为严重精神障碍患者家庭持续护航15载。

在这段温暖守护的岁月里，

严重精神障碍患者健康管理服务就像一盏"明灯"，

为患者和家属照亮康复之路。

值此"回顾、传承、展望：基本公共卫生'我服务 你健康'"主题宣传月之际，

让我们共同了解这项充满人文关怀的服务——

它不仅是精神健康的"守护者"，

更是15年来国家送给特殊群体的"暖心保障"。

今天

主要为大家讲解的是

基本公卫项目之

——严重精神障碍患者健康管理服务的详细内容。

一、严重精神障碍患者管理服务对象是什么？

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、严重精神障碍患者管理服务内容有哪些？

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

个人信息补充表内容包括：监护人姓名及联系方式、初次发病时间、既往主要症状与治疗情况、目前诊断与治疗效果，以及患病对家庭和社会的影响等信息。个人信息补充表的建立可以更好的掌握严重精神障碍疾病患者病情，提供有关精神疾病的基础资料，以提高诊疗效果和管理水平，便于医生随时与患者和家属取得联系，以便更好地提高有针对性的服务。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级。

0级：无符合以下 1~5 级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访。

3.病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行 1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

三、什么是严重精神障碍疾病？

严重精神障碍疾病是指精神活动严重受损导致对自身健康状况或者客观现实不能完整辨认，或者不能控制自身行为的精神疾病。患者由于大脑功能失调导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍，表现有幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等，并且社会生活能力严重受损。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等疾病。

四、怎样及时发现严重精神障碍患者？

严重精神障碍患者的及时发现可以使患者得到早期治疗、正确干预，避免病情发展。

如果家人或基层医疗卫生机构医务人员发现有以下现象就要引起注意：难以入眠、紧张易惊；感情冷漠，孤僻懒散，不与人交往，敏感多疑，常常认为有人针对或迫害他；自语自笑，无故发呆发愣，常独处，脱离现实，沉湎于幻想之中；行为古怪，举止异常，公共场合蓬头垢面或赤身裸体；无故冲动、伤人毁物或无故离家；情绪不稳定，易怒，或兴奋话多，好管闲事；言语凌乱，或常说一些不合常理的话；无法正常学习、工作或生活；有过自伤、自杀的行为或想法、企图等。家人发现这些表现应主动与社区卫生服务中心或乡镇卫生院的医生联系，得到他们的帮助和指导。

五、参加严重精神障碍患者管理服务能给患者和家属带来哪些好处？

严重精神障碍患者纳入管理服务，可以得到连续的免费服务，提供服务的医务人员都接受过专门的严重精神障碍管理培训。医生会主动地与患者和家属联系，随访患者，了解患者的病情，如患者病情有变化，医务人员可以提供转诊服务；在患者病情许可下，征得家属与患者本人同意，每年还可以进行1次健康检查；对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练，有利于控制患者病情发展。

六、国家为什么提出对严重精神障碍患者开展管理服务？

精神健康是与居民身心健康不可分割的组成部分，做好严重精神障碍患者管理服务工作，不仅关系到千百万人的身心健康，而且关系到社会稳定和人民群众生命财产的安全，对社会经济发展也具有重要的意义。对严重精神障碍患者开展管理服务是采取预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖的方法，提供连续性服务，从而帮助严重精神障碍患者及其家庭获得均等化的基本公共卫生服务。

七、严重精神障碍患者有哪些危害？

严重精神障碍不仅给患者及其家庭带来痛苦，对社会也带来严重影响。疾病可导致患者生活懒散、意志缺乏、行为怪异、感知及思维异常、脱离现实、情绪异常，甚至悲观厌世、工作学习和生活能力严重受损，逐渐成为“精神残疾”；有的患者会不分场合打砸财物；有的患者会出现自伤、自杀行为，给家庭带来痛苦；有的患者打、骂他人，扰乱社会秩序；有的患者行凶伤人、毁物，行为触犯了我国《治安管理处罚法》。最严重的是患者持管制性危险武器实施暴力行为，或者纵火、爆炸等严重威胁公共安全或他人人身、财产安全，行为触犯《刑法》。严重精神障碍疾病会给家庭造成负担，给社会带来不安定因素，甚至影响社会经济发展。

15年用心耕耘，

从定期随访到专业指导，

严重精神障碍患者健康管理服务不断完善，

为特殊群体筑起坚实的健康防线。

这份服务既是患者病情的"监测站"，

更是康复路上的"引路人"。

我们呼吁社会各界：

请给予精神障碍患者更多理解与关爱，

发现疑似症状请及时联系社区卫生服务中心、乡镇卫生院；

患者家属要积极配合随访管理，

让专业医疗服务为康复保驾护航。

来源：新合社区卫生服务中心一点号1