ESBL-E临床策略共识11年后重磅更新！“关口前移”解决我国革兰阴性菌耐药两大难题

摘要：肠杆菌目细菌是医院感染的重要病原体，可导致多种严重感染性疾病。自首次报道以来，产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）已在全球范围内广泛流行。此类菌株常呈现多重耐药性，显著增加感染治疗失败风险及患者病死率。WHO发布的《2024年细菌类重点病原体目录》

医师报讯（融媒体记者裘佳）肠杆菌目细菌是医院感染的重要病原体，可导致多种严重感染性疾病。自首次报道以来，产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）已在全球范围内广泛流行。此类菌株常呈现多重耐药性，显著增加感染治疗失败风险及患者病死率。WHO发布的《2024年细菌类重点病原体目录》中将ESBL-E列入关键优先组，且排名提升至第2位。我国的ESBL-E防控也面临诸多挑战，包括高流行率、区域分布差异显著、实验室检测能力不均衡、抗菌药物管理和用药能力存在差异等，做好ESBL-E感染防治工作迫在眉睫。

为满足临床诊疗需求，基于国内外最新进展，结合我国实际情况，由中国医学科学院北京协和医院检验科徐英春教授、浙江省人民医院感染病科俞云松教授、广州医科大学附属第一医院感染科卓超教授发起，联合多学科专家共同制订《临床产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识(2025)》，在2014版基础上重磅更新，旨在提高临床实验室对ESBL-E的检出能力，规范医疗机构针对ESBL-E感染的诊疗策略，为遏制ESBL-E在我国的流行、降低相关发病率和死亡率提供科学指导。该共识于9月28日在《中国感染控制杂志》上正式发表。

关口前移

解决我国革兰阴性菌耐药两大难题

根据全国细菌耐药监测网(CARSS)2021-2024年监测数据，产ESBL仍是我国革兰阴性菌最主要的耐药机制。ESBL可通过质粒介导在菌种间水平传播，还能通过基因捕获整合或突变获得其他耐药基因，导致ESBL-E呈现多重耐药。从监测数据看，我国检出的碳青霉烯类耐药菌（CRO）菌株中，多数菌株同时携带ESBL基因，加强ESBL-E的防控是遏制CRO传播的基础。通过“关口前移”这一策略，可解决我国革兰阴性菌耐药的两大难题（即产ESBL和碳青霉烯酶），助力遏制病原微生物耐药国家行动计划的实施。

据悉，2025版共识核心框架延续旧版共识，包括ESBL-E感染的流行病学、实验室检测、治疗和管理。同时经过内容整合、更新以及新增，由原有的四个章节扩充为七个章节，除共识制定方法外，第五、六章节从原共识第三章节拆分而来。整体而言，新版共识进一步更新ESBL-E流行病学特征、检测等，细化治疗管理，强化感染控制规范。

ESBL-E流行概况部分，此次共识主要更新了ESBL-E检出率和耐药的最新数据，共识指出，全球ESBL-E整体检出率呈上升趋势，且存在地区差异。CHINET监测数据显示，中国ESBL-E检出率连续20年居高不下；儿童群体中产ESBL沙门氏菌对头孢曲松的耐药率从2015年的15.8%攀升至2021年的23.1%，提示儿科抗感染治疗面临挑战。目前，全球范围内CTX-M主要以CTX-M-15最为常见，其次是CTX-M-14；我国以CTX-M-14为主，CTX-M-15次之。且不同ESBL基因型的耐药情况各异，出现了对碳青霉烯、新加酶复方制剂耐药。

新版共识在ESBL-E的实验室检测实施建议和方法上有更新，实验室常规检测更新为有条件的实验室进行检测，新增基因检测等检测方法。

碳青霉烯类是

治疗ESBL-E感染的首选药物

ESBL-E感染的治疗方面，新版共识在ESBL-E感染的危险因素、病情严重程度评估、治疗药物、治疗原则等方面均有更新。

ESBL-E 感染的危险因素包括：（1）医疗环境暴露：包括反复住院、血液透析治疗、门诊伤口/导管护理等医疗机构接触史，以及宿主易感性；（2）细菌定植情况：既往定植/感染史以及持续定植高危群体(免疫功能低下)；（3）抗菌药物选择压力：主要指长期(超过7~14 d)或频繁使用（数月内多次用药）广谱抗菌药物（特别是头孢菌素和喹诺酮类药物）治疗；（4）侵入性操作与解剖异常：侵入性操作如中心静脉导管留置、机械通气、呼吸机辅助通气等，解剖异常包括泌尿系统/胆道梗阻等。

在制订 ESBL-E 感染治疗方案时，应采取系统化、个体化的综合管理策略。主要原则如下：（1）早期进行规范的病原学检测，明确ESBL-E 类型和感染诊断。（2）经验治疗需结合当地ESBLE 流行情况、感染来源和危险因素，评估感染风险后选择合适药物。（3）根据 ESBL-E 感染的严重程度选择用药：重症感染、中枢神经系统感染、血流感染、免疫低下患者感染首选碳青霉烯类药物；轻中度感染（包括肝脓肿、腹膜炎、泌尿系统感染）首选头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头霉素类及氧头孢烯类药物，效果欠佳时可升级为碳青霉烯类药物进行治疗。此外，新型β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂（如头孢洛生/ 他唑巴坦）被推荐用于ESBL-E 感染的治疗，亚胺培南/瑞来巴坦、美罗培南/韦博巴坦在合并产碳青霉烯酶菌株感染时可考虑使用。

在制订抗感染治疗方案时，患者病情严重程度是关键决策因素之一。然而，目前临床对重症感染的界定尚未完全统一。以下标准可作为重症感染诊断的参考：（1）由感染引起的脓毒症和脓毒性休克可视为重症感染，即发生机体对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍 (脓毒症)，或在脓毒症基础上合并严重的循环、细胞和代谢异常(脓毒症休克)。（2）特殊部位感染如中枢神经系统感染、血流感染常按重症感染标准处置。（3）免疫功能低下患者(如中性粒细胞缺乏),合并感染时极易进展为重症感染，需引起高度重视。

治疗药物选择上，对于 ESBL-E的治疗，应综合感染部位、感染严重程度、药物的组织浓集性、药物剂型、药效学和药代动力学（时间依赖性还是浓度依赖性）、药物毒性、耐药性、患者免疫状态等情况，综合选择适宜的抗菌药物治疗。【证据等级：2a；推荐强度：B】轻中度感染，推荐应用β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头孢烯类治疗体外敏感菌；重症感染或血流感染，推荐应用碳青霉烯类药物；CRO 可考虑应用多黏菌素治疗。【证据等级：1b；推荐强度：A】

新版共识对各系统感染诊断和治疗进行了推荐（表1）。新共识明确了碳青霉烯类是治疗 ESBL-E 感染的首选药物，尤其适用于重症感染、血流感染及中枢神经系统感染。品种主要包括：美罗培南、亚胺培南、比阿培南和厄他培南等。美罗培南因其低耐药诱导特性及良好的血脑屏障穿透能力，可优先选用，必要时可调整剂量或延长输注时间。基于我国流行病学特征，碳青霉烯类药物仍是血流感染经验性治疗优选药物。目前循证医学证据尚不足以支持选择经验性联合方案治疗ESBL-E所致的血流感染。

表1 ESBL-E感染治疗药物推荐表

抗菌药物合理应用

是控制ESBL-E传播的关键

加强抗菌药物临床应用管理是控制ESBL-E传播的关键策略。针对 ESBL-E 流行的综合防控策略建议如下:(1)加强抗菌药物合理应用的教育培训、评价与反馈；(2)强化抗菌药物处方人员的病原微生物学思维；(3)努力实现经验性治疗与目标治疗的统一；(4)在耐药背景下实施个体化经验性抗感染治疗需综合考虑以下因素:患者特征(年龄、器官功能状态)、感染特点(部位、严重程度分级)、耐药风险评估(流行病学数据、既往用药史)；(5)规范三代头孢菌素临床应用；(6)加强多学科会诊和抗菌药物信息化管理。此外，严格遵守无菌操作和感染控制规范。

附新版共识的10条推荐意见

推荐意见1 对于 ESBL-E的治疗,应综合感染部位、感染严重程度、药物的组织浓集性、药物剂型、药效学和药代动力学（时间依赖性还是浓度依赖性）、药物毒性、耐药性、患者免疫状态等情况，综合选择适宜的抗菌药物治疗。【证据等级:2a；推荐强度：B】

推荐意见2 轻中度感染，推荐应用β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头孢烯类治疗体外敏感菌；重症感染或血流感染，推荐应用碳青霉烯类药物；CRO 可考虑应用多黏菌素治疗。【证据等级：1b；推荐强度：A】

推荐意见3 针对血流感染，具有ESBL-E 感染高危因素的患者，经验治疗推荐选择碳青霉烯类药物;一旦病原学明确，应尽快转为降阶梯目标治疗;无论何种来源的感染，发现并控制原发感染灶是关键环节。【证据等级：1b；推荐强度：A】

推荐意见 4 对于中枢神经系统感染，为使药物能够达到感染部位且产生持续有效的抑菌浓度，并避免药物毒性和减少感染复发率，应选用可透过血脑屏障的抗菌药物并静脉给药，推荐首选美罗培南，必要时可联合用药，推荐疗程至少3周。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见5 呼吸系统感染:社区获得性肺炎、医院获得性肺炎患者应根据感染程度（重症与非重症）合理选择抗菌药物;呼吸机相肺炎参照重症感染用药原则，推荐首选碳青霉烯类药物;胸腔感染推荐选择具有抗假单胞菌活性的药物;纵隔感染根据临床情况，必要时联合应用覆盖抗革兰阳性球菌、抗厌氧菌的药物。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见6 腹腔感染治疗的核心环节是清除感染灶，在控制感染源基础上，应根据感染严重程度选择适宜的抗菌药物治疗。抗菌药物疗效不佳时，可选择含替加环素或依拉环素的联合用药方案，注意覆盖厌氧菌。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见 7 根据泌尿系统感染的严重程度、复杂性以及位置，选择抗菌药物种类和剂型。单纯性感染或下尿路感染，推荐磷霉素、呋喃妥因等药物口服治疗;上尿路感染、复染性感染或重症感染按需选择β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类并静脉用药。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见8 根据中性粒细胞缺乏时间、合并症、肝肾功能、免疫状态等情况，将中性粒细胞缺乏伴发热患者按照危险度分层，低危患者参照轻中度感染、高危患者参照重症感染治疗原则选择用药。若除外脓毒血症，也可应用哌拉西林-他唑巴坦等药物单药治疗，若用后者则推荐采用合适剂量与延长输注时间。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见9 对于感染ESBL-E危险因素低、无脓毒症休克、无严重免疫抑制、无合并症或多种病原体混合感染的多数急诊患者，仅需根据感染部位选择单药治疗;仅重症感染时考虑联合用药方案，同时联合体外药敏试验以开展精准治疗。【证据等级：2a；推荐强度：B】

推荐意见 10 治疗儿童ESBL-E感染，应充分考虑儿童年龄、生理功能和代谢水平的个体差异因素，严格按照说明书用药，保证疗效确切且用药安全;对于喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类等超说明书用药，仅可在获益远大于风险的前提下谨慎使用。【证据等级：2a；推荐强度：B】