摘要：药物性肝损伤（drug‐induced liver injury,DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。据统计，我国导致D
导语
药物性肝损伤（drug‐induced liver injury,DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。据统计，我国导致DILI的药物种类主要有：中药、草药和膳食补充剂类（26.81%），抗结核药物类（21.99%），抗肿瘤药物或免疫调节剂（8.34%），其他抗感染药物（6.08%），精神药品（4.90%）。DILI通常起病隐匿，临床表现没有特异性，DILI主要是排他性的诊断，及时发现并治疗对其预后非常重要。本文总结了DILI的危险因素及临床特征和治疗要点。
DILI的危险因素
不同人群亚群对DILI的易感性受多种因素的影响，包括年龄、性别、环境、潜在疾病状态及遗传因素。药物化学性质的活泼程度、日剂量大小、疗程长短、给药方式及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。
表1 DILI的危险因素
注：ABC. ATP-binding-cassette，ATP 结合盒；HLA. human leukocyte antigen，人类白细胞抗原系统；OATP. organic anion transport polypeptide，有机阴离子转运多肽；OAT. organic anion transporter，有机阴离子转运蛋白；OCT. rganic cation transporter，有机阳离子转运蛋白
DILI的分型
根据发病机制，DILI分为固有型、特异质型和间接型。三者的临床特点、典型药物见下表。
表2 DILI不同分型的临床特点
注：DI‐AIH，药物诱导的自身免疫性肝炎；ICIs，免疫检查点抑制剂
基于肝损伤生化异常模式的临床分型和R值：R值计算通常是基于首次可获得的异常肝脏生化检查结果，可大致反映肝损伤时的生化异常模式。根据R值，急性DILI可分为：（1）肝细胞损伤型：R≥5；（2）胆汁淤积型：R≤2；（3）混合型：2
表3 3种类型急性药物性肝损伤的比较
DILI的临床表现
DILI的临床表现无特异性，与其他各种急、慢性肝病类似。部分患者可伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状。急性起病的肝细胞损伤型患者，轻者可无任何症状；重者则可出现黄疸，如全身皮肤和巩膜黄染、尿色加深等表现。胆汁淤积明显者可出现黄疸、大便颜色变浅和瘙痒等表现。病情严重者可出现肝衰竭。慢性DILI可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。特殊表型患者，可呈现不同的临床表现，如伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应患者可出现发热、皮疹等肝外症状。
DILI的治疗
DILI的治疗目标包括：促进肝损伤尽早恢复；防止肝损伤的重症化或慢性化，避免急性肝衰竭或慢性DILI甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；减少DILI事件对原发疾病治疗的影响。
DILI治疗基本原则为及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物。出现下列情况之一应考虑停用可疑药物：
（1）血清ALT或AST>8×ULN；
（2）ALT或AST>5×ULN，持续2周；
（3）ALT或AST>3×ULN，且TBil>2×ULN或INR>1.5；
（4）ALT或AST>3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（>5%）。
治疗药物
绝大多数急性DILI患者在及时停药后肝损伤可自行改善甚至痊愈，少数患者可能出现重症化或慢性化进展，需结合其他治疗方案。除给予必要的对症支持治疗外，应结合目前的循证医学证据，合理选择治疗药物，以下为DILI治疗中涉及的常用药物。
➤N乙酰半胱氨酸（Nacetylcysteine,NAC）：NAC是被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗对乙酰氨基酚引起的固有型 DILI的唯一解毒药物。
➤糖皮质激素：糖皮质激素可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DILI，以及免疫检查点抑制剂肝毒性的治疗。不建议将其作为DILI的常规治疗手段。
➤肝损伤治疗药物：异甘草酸镁和双环醇可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI患者。ALT/AST 升高的轻、中度肝细胞损伤型 DILI 患者，合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片和五灵胶囊（丸）等药物治疗。不推荐2种或以上降低 ALT 为主的药物联合应用。ALP升高的胆汁淤积型DILI患者，可选择熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸治疗。
➤其他：目前肝移植是药物性肝衰竭的有效治疗手段。门冬氨酸鸟氨酸可能有助于重症或肝衰竭患者的高血氨治疗。人工肝可提高无移植生存率。
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来源：医脉通肝脏科一点号