摘要：由于人口快速老化和不健康的生活方式行为的日益流行，包括烟草和酒精消费，久坐或不活跃的生活方式，以及高能量膳食的摄入，肥胖和糖尿病在全世界都是日益严重的两种流行病。

由于人口快速老化和不健康的生活方式行为的日益流行，包括烟草和酒精消费，久坐或不活跃的生活方式，以及高能量膳食的摄入，肥胖和糖尿病在全世界都是日益严重的两种流行病。

糖尿病除了其发病率和患病率高，其并发症是过早死亡的主要原因。肥胖与多种心血管危险因素相关，如2型糖尿病、脂质障碍和高血压。

尽管有研究表明了肥胖给代谢和心血管疾病带来了巨大的风险，是死亡率增加的一个独立危险因素。

超重或肥胖通过氧化应激、细胞凋亡、自噬能力减弱、脂毒性炎症反应、血流动力学改变、神经激素和细胞因子激活等导致心脏结构和功能改变，引起心力衰竭，同时它也是导致健康个体全因死亡的主要风险因素。

但最近的观察研究发现，在一些危重患者中，超重或肥胖有着更好的生存预后，这一现象被称为“肥胖悖论”。

这一矛盾还存在于不同的临床情况中，如终末期肾病、晚期癌症、糖尿病、心血管疾病。

本文就肥胖悖论在糖尿病患者中的临床研究做一个综述，以总结目前有关BMI与糖尿病患者全因死亡率之间关系的证据，并探讨可能的成因和病理机制。

2012年，Carnethon等人在诊断糖尿病时测量BMI，与超重/肥胖者（BMI≥25kg/m2）相比，体重正常者（BMI18.5-24.9kg/m2）的总死亡率、心血管死亡率和非心血管死亡率的危险比分别为2.08：1.52：2.32（95%CI），明显比超重/肥胖者的死亡率高。

即使在对人口统计学和主要心血管危险因素进行调整后，死亡率的差异仍然存在。

此外，一项对88837名没有糖尿病且BMI>18.5kg/m2的法国妇女进行平均16.7年的随访研究，探讨BMI对死亡率的影响，期间有3750例患者死亡，其中2421例患糖尿病，1329例无糖尿病。

超重/肥胖妇女与正常体重妇女相比，无糖尿病妇女的死亡率风险比为1.42，有糖尿病的妇女死亡率风险比为0.69，在非糖尿病患者中随BMI增加而死亡率升高，在糖尿病患者中却相反。

这两项研究均提示了基于BMI的肥胖在糖尿病患者中成为了保护因素。

同样的，我国台湾和台中糖尿病研究中心两个独立的回顾性队列研究采用Cox风险回归模型分析了2型糖尿病患者BMI与住院死亡率和心血管死亡率等的关系。

结果发现，对于2型糖尿病患者，超重/肥胖导致的住院死亡率最低，体重不足患者的住院死亡率和心血管病相关死亡率最高，并指出，与最佳生存相关的BMI是24-27kg/m2，即超重。

对吸烟和年龄进行校正，排除这些因素影响，超重/肥胖患者仍然有显著的生存优势。这个研究进一步验证了糖尿病肥胖悖论的存在。

不同的是，意大利一项对2型糖尿病患者的研究虽然也发现了糖尿病肥胖悖论的现象，但当整个队列按照血糖控制进行分层时（以糖化血红蛋白8.4%为分界）发现,在糖化血红蛋白水平相对较低和较高的患者中，肥胖者与非肥胖者的全因死亡风险存在显著差异。

血糖控制可作为肥胖对全因死亡率作用的调节因子，这提示了肥胖在糖尿病患者全因死亡率中起着似是而非的保护作用。

此外，有研究报道，BMI与心力衰竭患者死亡风险的关系取决于糖尿病史。所有糖尿病患者和消瘦非糖尿病患者的预后都很差。

5年全因死亡比超重/肥胖的非糖尿病患者高1.8-2.3倍，非糖尿病性心力衰竭患者的BMI与死亡率之间的关系与其他预后预测因素无关，肥胖悖论只能在非糖尿病患者中观察到。

更重要的是，有研究明确表示，减肥能够减少全因死亡率，降低2型糖尿病患者的心血管死亡风险。

在文献指南及实际临床上，仍然建议肥胖的糖尿病患者减轻体重以提高胰岛素敏感性，达到控制血糖的目的。这些都为糖尿病肥胖悖论的存在提出了质疑。

肥胖悖论可能是一种选择上的偏倚

在研究糖尿病患者肥胖和死亡风险之间的关系中，研究对象是糖尿病患者，自变量是肥胖，因变量是死亡风险，理想条件下，研究对象仅受肥胖作用对死亡风险产生影响。

但现实条件下，糖尿病患者不仅受到肥胖因素（A）的影响，还存在其他影响因素（B）(如生活方式、环境和遗传基因等)，这些其他因素（B）同样会作用于糖尿病患者影响死亡风险，甚至比肥胖的作用更大，可能消弱了肥胖的真实效应，出现肥胖悖论。

在实际研究中，如果对研究对象选择不恰当，没有估算到其他因素（B）对糖尿病的作用，则会出现肥胖与死亡风险间的虚假关联，导致结果偏差。

种族、性别、年龄差异和吸烟

一个16项的荟萃分析发现，糖尿病患者BMI与死亡风险之间关系并不一致。

BMI负相关只存在于老年人群中，而在年轻的糖尿病患者中发现了正相关，这揭示了年龄差异的影响；BMI与全因死亡率的相关性还存在性别差异，男性患者肥胖与较高的全因死亡风险相关，而女性患者表现出明显的肥胖悖论。

此外，BMI相关性的性别差异可能受到种族/民族的影响，在亚洲男性患者中，超重与较高的全因死亡风险相关，而亚洲女性患者则相反。

同时，吸烟也是一个特别重要的混杂因素，不吸烟的患者发生糖脂代谢紊乱、心血管疾病的风险低，肥胖悖论在不吸烟的患者中极少观察到，而BMI相对较低的患者有较高的吸烟率，加重胰岛素抵抗，导致不良预后。

肌肉强度可能作为肥胖悖论矛盾的中介

在未经调整的模型中，肥胖可以减少死亡风险；当把步态速度和大腿肌肉面积纳入同一模型进一步研究时，可发现肥胖降低死亡风险的作用进一步增强。

超重/肥胖的BMI与大腿肌肉面积、步态速度、肌力的交互作用在全调整模型中更为显著，而正常体重的BMI不能解释这种关系，这恰恰表明大腿肌肉有显著的中介作用。

其中大腿肌肉介导了正常体重对死亡率影响的46%；正常体重患者随着步态速度和肌肉强度的降低，其死亡风险越高，而肥胖降低死亡风险的原因可能与步态速度和肌肉强度的增加有关。

对于老年糖尿病患者来说，高BMI和低肌肉强度的肥胖是一个巨大的挑战。

肥胖指标选择的局限

在用于评估肥胖的各种指标中，BMI仍是最方便和实用的，但该指标没有考虑区域脂肪沉积差异。

中心脂肪与较高的心血管疾病风险和代谢并发症有关，外周脂肪并没有对心血管和代谢造成危害，反而起到了保护作用。

澳大利亚一项前瞻性关联研究旨在比较四种肥胖指数（BMI、腰围、腰臀比(WHR)和体型指数(ABSI)）与2型糖尿病患者死亡风险之间的关系。

ABSI是与全因死亡率联系最紧密的肥胖指数，在评估2型糖尿病的死亡风险时，ABSI比其他三种指数能更好的评估中心脂肪。

营养状态与降糖药物

既往认为限制热量是最常见的延长寿命的方法，但越来越多的证据表明饮食结构的重要性。

超重或肥胖可能与维生素、微量元素、植物多酚和其他营养物质有关，这些营养物质可以确保衰老速度和表型分子途径的正常调节。

因此，低体重可能不是单纯限制热量的结果，有一部分取决于营养状态。

其次，并不是所有的肥胖都与脂肪组织功能障碍有关。有学者把没有脂肪组织功能障碍的个体被称为代谢健康型肥胖。

这种类型的肥胖存在固有的脂肪组织特征（如脂肪生成、脂滴形成、脂肪储存、血管生成、巨噬细胞激活和脂肪细胞褐变），这些特征通常对心血管有益。

此外，糖尿病或有心脑血管疾病的患者经常服用心脏与代谢疾病的药物（如二甲双胍、血管紧张素抑制剂、他汀类药物和乙酰水杨酸），减缓了衰老的速度，通过改善脂肪组织代谢环境、影响血管内皮功能和慢性炎症，降低了已经存在的疾病的风险和严重程度。

以上这些因素的综合作用，使得肥胖与死亡风险间的关系发生变化，造成了所谓的肥胖悖论。但深入其病理生理基础，肥胖在一定程度上确是起到了保护作用。

肥胖与糖尿病常常并存，互为因果，彼此作用，导致病情进展。虽然基于BMI的糖尿病肥胖悖论目前仍存在很多争议，但是从病理基础上有支持这一悖论的依据，因此不能否认这一理论。

此外，在实际临床上，仍不能忽视肥胖带来的代谢与心血管疾病方面的危害，且由于BMI本身可能具有误导性，加上性别、年龄、种族、脂肪组织、肌肉强度等混杂因素，需要进行额外的评估，才能对肥胖个体的风险状况进行更准确的分层。

两者之间的关系需继续完善相关研究进一步明确，以期为改善2型糖尿病患者的二级预防措施和降低住院死亡率提供合理依据。

来源：Mr刘聊健康