摘要：2025年9月8日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第36期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与哈尔滨医科大学附属肿瘤医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院蔡莉教授团队的曹孟儒教授汇报了
两大MDT团队携手探讨两例HER2+乳腺癌个体化降阶梯新辅助方案及术后辅助治疗路径。
2025年9月8日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第36期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与哈尔滨医科大学附属肿瘤医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院蔡莉教授团队的曹孟儒教授汇报了两例HER2+乳腺癌病例。两大MDT团队围绕病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。
图1 两大MDT团队
两例HER2+乳腺癌病例诊疗全程
病例分享环节由哈尔滨医科大学附属肿瘤医院蔡莉教授主持，曹孟儒教授进行病例介绍。
图2 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院蔡莉教授主持病例介绍
图3 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院曹孟儒教授介绍病例
病例一：一例老年HR-/HER2+病例诊疗历程
患者为60岁女性，2024年6月确诊右乳浸润性癌，cT2N0M0-IIA期。既往史、个人史等无特殊。
穿刺病理：（右乳）浸润性癌。免疫组化示：ER（-）；PR（-）；HER-2（3+）；Ki67指数约20%，P53（野生型）。
新辅助治疗：TCbHP方案共四周期，因不良反应第四周期多西他赛调整为白蛋白结合型紫杉醇。
手术：2024年9月行“右乳癌保乳术+右侧腋窝前哨淋巴结清扫术”。
术后病理：（右乳）可见纤维组织增生，炎细胞浸润，出血、坏死、导管扩张，局灶导管上皮增生，未见明确癌组织残留，伴化疗后改变（MP评分：5级）。冰冻上、下、内、外及基底切缘均为（-）；冰冻前哨淋巴结0/3。
术后辅助：帕妥珠曲妥珠单抗注射液（皮下注射）至一年，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测结果为0。
讨论问题：1.HER2+乳腺癌新辅助治疗THP/TCbHP优势人群？2.该患者是否建议奈拉替尼强化？
病例二：一例年轻HR+/HER2+病例诊疗全程
患者为31岁女性，2025年3月因“右乳肿物”就诊。既往史、个人史等无特殊。
初诊评估（2025年3月）：
影像学：1.（超声）右侧乳腺结节性占位，大小约25*19*21mm，BI-RADS 5类，右腋下、右锁下多发淋巴结肿大（M可能）2.（钼靶）右乳肿块，大小约22*21mm，BI-RADS 4B类。3.（MR）右乳占位，大小24*23mm，BI-RADS 6类，考虑乳腺癌；右腋下淋巴结肿大，考虑转移。4.余肺、肝、骨、脑检查未见转移征象。
病理：（右乳）浸润性癌，（右腋下）低分化腺癌，（右锁骨下）低分化癌。免疫组化：ER（+约90%中-强）：PR（+约95%，强）：HER-2（3+）：Ki67指数热点区约20%，P53（3+）。
治疗历程：
2025年3月，参加MA-BC-III-048临床试验，随机至实验组，行曲妥珠单抗+吡咯替尼+达尔西利+醋酸戈舍瑞林+来曲唑方案治疗6周期。
2025年8月，超声示右乳结节10*4mm，右腋下结节9*3mm，钼靶示右乳局灶致密影8*5mm，BI-RADS 6类；腋前部未见异常淋巴结。
2025年8月，行“右乳癌保乳术+右侧腋窝淋巴结清扫术”。
术后病理：（右乳）镜下见纤维组织增生、变性，小灶导管内组织细胞增生伴周围淋巴细胞浸润，未见明确癌组织残留，符合治疗后改变。冰冻上、下、内、外及基底切缘均为（-）；腋窝淋巴结6/21。免疫组化：淋巴结转移灶：ER（+约90%中-强）；PR（+约占1%弱）；HER2 (3+)；KI67指数约1%；P53（突变型）；E-cadherin（+），ypT0N2M0，HR+/HER2+，RCB分级：II级，MP评分：5级。
图4 治疗历程小结
病例MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。
图5 复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持MDT讨论
病例一聚焦：THP/TCbHP优势人群与奈拉替尼强化价值探讨
图6 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院病理科南丁阿比雅思教授分享观点
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院病理科南丁阿比雅思教授总结指出，该患者初始穿刺病理提示HR-/HER2+，Ki-67达20%。经过新辅助治疗后，病理评估显示已达到tpCR状态，可见肿瘤明显退缩，提示治疗反应良好。
图7 复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授分享观点
复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授表示，本例患者无论采用MP分级还是RCB体系均可判定为pCR。两者各有侧重：MP主要评价肿瘤细胞退缩程度，未涵盖淋巴结情况，常需结合其他体系补充；RCB同时纳入原发灶与淋巴结参数，但仍无法体现淋巴结是否存在治疗反应。因此病理评估应结合临床需求，保持科室间沟通，以提供更完整的信息。
图8 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授分享观点
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授表示，在HER2+乳腺癌的新辅助治疗中，紫杉类联合双靶（HP）方案已被多项研究证实疗效确切，尤其在HR-人群中pCR率可达70%-80%，因此部分患者可尝试“降阶梯”治疗，如对TCbHP方案不良反应较重可考虑去掉铂类治疗。相比之下，“三阳性”患者pCR率偏低，未来探索联合CDK4/6抑制剂、内分泌及双靶的策略或更具潜力。针对降阶梯探索研究主要以pCR为终点的争议，黄教授指出，pCR虽与HER2+及三阴性患者的长期预后相关，但仍需EFS等数据进一步验证。目前临床仍以TCbHP为标准新辅助方案，THP可作为替代选择，其中肿瘤负荷高的患者更适合TCbHP，而年长或肿瘤负荷较低者则可考虑THP。
图9 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺内科黄剑教授分享观点
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺内科黄剑教授指出，ExteNET研究已证实奈拉替尼在HER2+早期乳腺癌中辅助治疗的价值，尤其在HR+患者于曲妥珠单抗治疗结束一年内使用时获益更为显著。但对于本例HR-患者，奈拉替尼的疗效相对有限但并非无效，仍需结合复发风险、分子特征及用药时机进行综合评估。同时，她提醒奈拉替尼常见的腹泻等不良反应亦需纳入考量，以制定个体化的辅助强化方案。
图10 复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授分享观点
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授认为，对于cT2N0M0、经新辅助治疗达pCR并完成一年双靶治疗的患者，并不推荐再行奈拉替尼强化。一方面，该患者基线分期较早，疗效显著，现有研究并无额外强化的证据；另一方面，其HR-特征也提示从TKI药物获益有限。她同时介绍，目前国内已有吡咯替尼辅助强化的多中心研究正在随访中，未来或可带来更具时代性的答案。对于non-pCR人群，贺教授倾向于在“三阳性”患者中考虑强化，而对纯HER2+患者则获益有限，未来ADC相关研究结果可能进一步改变临床实践。
图11 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科黄元夕教授分享观点
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科黄元夕教授分享了三点看法：首先，从该患者肿瘤体积及Ki-67水平出发考虑新辅助治疗是合理选择；其次，因其无淋巴结受累且肿瘤负荷不高，若化疗期间出现严重不良反应，可考虑降阶梯甚至去化疗方案；最后，对于强化治疗，他认为并不适用于该患者，主要依据在于国内外对激素受体不同状态下强化治疗的适应症存在差异。
病例二讨论：高危三阳早期乳腺癌辅助治疗策略
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺内科曹孟儒教授表示，目前“三阳性”患者术后辅助方案仍缺乏明确答案，她个人更倾向按照标准的EC序贯THP方案进行治疗。同时，她也提到T-DM1在相关人群中已有较为充分的证据支持，但在本例如何取舍仍希望听取其他专家的意见。
图12 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院放疗科张思亮教授分享观点
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院放疗科张思亮教授指出，该例患者在放疗适应症和总体照射策略上并无特殊，但在细节上仍有值得关注之处。首先，需结合基线影像明确淋巴结的具体位置，有些所谓“锁下”淋巴结可能已在腋窝清扫时被切除，因此并非所有患者都需要额外加强照射，以避免臂丛神经损伤等风险。其次，对于N3患者，目前多项国内回顾性数据支持以放疗替代锁上清扫，并倾向选择常规分割（约25次）的放疗方式，再根据情况决定是否在锁上下区域追加剂量。
图13 复旦大学附属肿瘤医院放疗科马金利教授分享观点
复旦大学附属肿瘤医院放疗科马金利教授认可张思亮教授观点，本例患者在基线评估时应充分明确淋巴结位置，增强CT在分辨胸小肌后方或内侧淋巴结方面尤为重要。由于术后病理未对不同淋巴结分组进行细化，而外科清扫范围也存在差异，因此对于未完全缓解的患者，锁骨下区域仍需纳入放疗范围；若已行清扫，可选择性豁免锁骨下加量，但瘤床的补充剂量仍然必要。关于照射方式，他认为锁骨上下及内乳区的大分割放疗是安全可行的，但在锁骨下加量时倾向采用常规分割以降低神经损伤风险。在治疗时序上，因T-DM1等药物存在血小板下降等不良反应，若与放疗同时进行会增加出血和治疗中断风险，因此更倾向于先完成放疗，再进行系统治疗。
复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授表示，该患者年仅31岁，基线分期为T2N3M0，肿瘤负荷较高，且在Chemo-free的新辅助方案后仍有多枚淋巴结转移，因此术后仍建议补齐至少4个周期的紫杉类±卡铂联合双靶治疗，以争取治愈机会。对于ADC的应用，贺教授认为虽缺乏充分循证，但在曲妥珠单抗及吡咯替尼敏感性不足时，可个体化考虑纳入ADC治疗，并根据患者耐受性调整疗程。关于CDK4/6抑制剂的应用，贺教授表示目前缺乏在早期高危三阳性人群中辅助治疗的确切证据，更多仍停留在临床研究阶段，因此常规推荐仍是OFS联合AI。若患者在临床研究中达到pCR，则术后多延续既往新辅助方案至满一年，治疗需个体化考量。对于奈拉替尼等TKI强化，她认为在完成双靶治疗后，可结合患者在新辅助阶段的耐受性进行个体化决策，但现阶段更重要的仍是完成化疗联合双靶这一治疗方案。
图14 复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授进行会议总结
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授总结指出，本次两例病例的诊治均较为规范，但也提示“降阶梯”作为当前的研究热点，在临床实践中仍需谨慎把握。他强调，降阶梯治疗必须严格选择适用人群，即便影像学提示CR，患者也应尽量完成足够疗程的标准方案，以避免疗效不足。同时，他提醒在临床研究设计中应以非劣效或优效为前提，确保患者获益最大化。
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来源：医学界肿瘤频道一点号
