摘要：国内的一项流行病学统计资料分析研究表明成年人肛肠疾病的发病率增高达50.1%。肛肠疾病的主要病种为肛裂、痔、肛瘘、肛门湿疹和脱肛。

肛肠疾病是临床常见病，随着社会压力渐增、生活节奏加快及饮食习惯的改变，肛肠疾病发病率随之明显增加。

国内的一项流行病学统计资料分析研究表明成年人肛肠疾病的发病率增高达50.1%。肛肠疾病的主要病种为肛裂、痔、肛瘘、肛门湿疹和脱肛。

肛肠疾病的治疗方法种类繁多，主要包括保守治疗、手术治疗和其他治疗。

以痔的治疗为例，保守治疗主要包括药物治疗、改变生活方式和饮食习惯等；手术治疗包括环切术、外剥内扎术、分段结扎术、微创术等；其他治疗包括磁疗法、内镜套扎法等。

近年来随着肛肠外科各类手术技术的发展及麻醉方式日渐成熟，手术依然是目前肛肠疾病的主要治疗方式。

肛肠手术的一大难点是手术镇痛。肛管周围痛觉敏感，齿状线下主要分布脊神经，炎症或手术等刺激该部位将引发剧烈疼痛，并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛，对外科手术操作造成不便。

同时手术刺激直肠下段、齿状线上端的黏膜组织将刺激迷走神经兴奋，从而引发肛肠手术中较为特殊的“肠道牵拉反射”。因此，对麻醉镇痛管理提出了更高的要求。

且支配肛门直肠的神经较为复杂，疼痛时常贯穿整个围术期，术后换药、排便会刺激新鲜创面造成肛门括约肌痉挛引发剧痛，极大影响患者就医体验。

因此，选择选择合理的麻醉方式及麻醉用药，以延长镇痛时间、减少不良反应，对于肛肠手术患者的快速康复至关重要。

肛肠手术的麻醉方法主要分为全身麻醉与区域麻醉，其中区域麻醉分为局部浸润麻醉、腰硬联合麻醉（及腰麻或硬膜外麻醉）、骶管麻醉等。

全身麻醉能提供完善的肌肉松弛与良好的镇静镇痛效果，患者舒适度高，能一定程度改善睡眠质量，是常用的肛肠手术的麻醉方式。

相较于区域阻滞，单纯的全身麻醉需要更高的阿片类药物用量，但术后恶心呕吐、尿潴留等不良反应的发生率更高。

与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉恢复相对迅速，是麻醉医师在肛肠手术的首选方案。肛肠手术的区域麻醉方法包括局部浸润麻醉、腰麻硬膜外联合麻醉、骶管麻醉。

局部浸润麻醉应用在肛肠手术也可获得较为满意的肌松及镇痛效果，且低血压、尿潴留发生率低，可作为全身麻醉及椎管内麻醉的替代方案。

但局部浸润麻醉实施过程较为痛苦，患者接受程度不高，且镇痛时间短，需要术后补充镇痛，并不作为主流麻醉方案使用。

腰麻硬膜外联合麻醉能够提供完善的肌松、镇痛效果，具有起效快、操作简单等优点，是肛肠手术常用的麻醉方法。但腰麻硬膜外麻醉具有较高的低血压、尿潴留等不良反应发生率。

骶管麻醉能够提供较长时间较为完善的镇痛效果，且肌肉松弛效果良好，不影响下肢活动，是良好的肛肠手术的麻醉方案。

但多数成年人因存在骶管解剖变异、畸形，传统骶管麻醉的失败率较高。

超声可视化下的骶管阻滞麻醉因其精准度高，成功率显著提高，且副作用较腰麻及传统骶管麻醉小，现已广泛应用于肛肠疾病的手术麻醉。

现代麻醉区域阻滞麻醉常用局麻药有：布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等，在临床应用中，每种制剂都各有优劣。

理想标准的局部麻醉药物应起效快，一次注射即可启动；能满足不同手术需要的麻醉时效；感觉和运动阻滞的比例合适；可接受的局部炎症反应，无局部组织和全身毒性；既能用于神经阻滞和椎管内麻醉，又具有表面麻醉的特点；完全可逆。

布比卡因是长效酰胺类局部麻醉药物，其局麻作用是利多卡因的4倍以上，其麻醉效果持续时间约为5h。

布比卡因的起效速度较快、运动阻滞作用强、作用时间较长，在肛肠手术的骶管麻醉中应用较为广泛。但存在运动麻痹、尿潴留、心血管及神经系统毒性等缺点。

罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药，因其相对布比卡因有更高的心血管安全性、更小的心脏与中枢毒性、更低的低血压、尿潴留的不良反应发生率，且存在独特的运动与感觉分离阻滞机制等优点，现已成为目前临床上肛肠手术区域阻滞麻醉中使用最多的局部麻醉药。

但其运动阻滞效果相对布比卡因弱，在一些肌松要求较高的肛肠手术如环状混合痔等的应用中需要增加浓度。

左旋布比卡亦为长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的左旋体，与布比卡因相比，心脏毒性与中枢毒性低，但起效时间与手术耐受性并无明显差异。

左布比卡因应用在肛肠手术的区域阻滞麻醉可获得较长的镇痛时间、良好的肌松效果，但仍存在与布比卡因相当的尿潴留发生率。

由于肛肠手术对于麻醉的要求为毒性小、安全性高、麻醉效果维持时间长，目前尚无更为理想的局麻药物问世以满足肛肠手术围术期的镇痛时效。

因此，为减少局麻药的不良反应、增加局麻药的安全性、镇痛效能及强度、缩短起效时间、延长作用时间，各种药物被作为佐剂复合局麻药物应用在骶管麻醉中。

目前临床上小剂量阿片类药物复合局麻药在区域性阻滞麻醉镇痛中使用是提高局麻药效能的有效干预措施之一。

氢吗啡酮是一种新型的阿片类药物，具有起效快，镇痛时间长，镇痛效果好的特点。

将氢吗啡酮作为佐剂复合罗哌卡因应用到肛肠手术的骶管麻醉可能更接近于肛肠手术的理想局麻药，在围术期的镇痛上可能有一定的优势。

氢吗啡酮又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮，是一种强效阿片类药物，主要通过激动μ阿片受体，小程度激动δ阿片受体发挥镇痛作用。

氢吗啡酮全身给药与局部给药存在不同的作用机制，全身给药主要激动中枢阿片受体，而局部给药可能主要是与外周阿片受体结合，少部分与脊髓背角阿片受体结合或经血液循环作用于中枢阿片受体。

氢吗啡酮的镇痛效果是吗啡的8~10倍，亲脂性是吗啡的10倍，在硬膜外麻醉使用时可拮抗外源性神经递质的释放或直接作用于脊髓产生术后镇痛的效果。

与其他阿片类药物比较达到镇痛效果的时间更短，维持时间更长，且延迟性呼吸抑制发生率低，复合罗哌卡因使用时效果更显著。

氢吗啡酮可增强罗哌卡因阻断神经的有效性，减轻术后疼痛并减少术后镇痛药的需求。

目前国内外多项试验表明，氢吗啡酮作为佐剂复合局部麻醉药应用于骶管阻滞麻醉。

能够缩短骶管麻醉感觉阻滞起效时间，延长感觉阻滞的维持时间，且未出现皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，安全性可靠，且相较吗啡而言，氢吗啡酮作为佐剂的术后24h皮肤瘙痒发生率更低。

学者在一项前瞻性对照试验研究显示，使用氢吗啡酮作为佐剂复合左布比卡因用于硬膜外分娩镇痛能够获得更快的镇痛起效时间，更佳的镇痛效果。

一项前瞻性随机双盲临床试验结果表明，与单独使用罗哌卡因相比，舒芬太尼复合罗哌卡因用于剖宫产术后的硬膜外镇痛能有效的延长镇痛的维持时间。

有研究者的一项META分析在《柳叶刀》上公布，其中的研究证据明确显示，使用阿片类药物显著增加了患者术后恶心呕吐的风险。

这是由于阿片类药物能直接激活催吐化学触发带中的μ受体引起呕吐中枢兴奋，同时通过激活μ2受体减少胃肠道蠕动和分泌，并通过激活前庭系统中的胆碱能受体及前庭眼动反射造成平衡感觉混乱，从而导致恶心呕吐的发生。

国外一项基础研究显示，阿片类药物激活阿片类受体通过G蛋白介导的信号通路产生镇痛作用，通过β-arrestin介导的信号通路产生不良反应，氢吗啡酮主要依赖G蛋白介导的信号传导通路，而较少的作用于β-arrestin，故而不良反应发生率低。

国内外多项研究显示，骶管阻滞麻醉的肛肠手术无论是否添加阿片类药物作为佐剂均有尿潴留的发生。

骶管阻滞麻醉是因骶脊神经受到较长时间的阻滞而影响尿道括约肌和膀胱逼尿肌的正常收缩及松弛，从而引起膀胱排尿功能障碍；术中液体量的增加、术后疼痛刺激、尿管的早期拔除，均可能使尿潴留发生率升高。

肛肠手术的麻醉方式种类繁多，各有优劣。但在加速康复外科理念、舒适化医疗理念的加持下，单一的麻醉方式已较难满足患者日益增长的需求。

来源：张医生健康杂谈