摘要：在抗击肺癌的漫长征程中，患者和家属常常面临诸多诊疗难题与困惑。为切实帮助大家排忧解难，与癌共舞论坛特别携手首都医科大学附属北京胸科医院张红梅教授，共同推出“医路梅花——随问随答系列直播”栏目。该系列直播以真实病例为切入点，通过深入浅出的专业分析，在为患者提供个
整理者：雨过天晴
审核人：鹰版
在抗击肺癌的漫长征程中，患者和家属常常面临诸多诊疗难题与困惑。为切实帮助大家排忧解难，与癌共舞论坛特别携手首都医科大学附属北京胸科医院张红梅教授，共同推出“医路梅花——随问随答系列直播”栏目。该系列直播以真实病例为切入点，通过深入浅出的专业分析，在为患者提供个性化治疗建议的同时，更致力于传递科学、实用的抗癌知识，助力患者走好抗癌每一步。
自开播以来，“医路梅花”系列直播受到了广大肺癌患者及家属的热烈关注与积极参与。直播间互动区提问不断，讨论氛围热烈。为了让更多病友受益，小爱特别整理了第四期直播的精华内容，精选出10个典型病例的诊疗答疑，希望能为肺癌患者群体提供切实的参考与帮助。
病例1：患者于2024年5月底发现肺腺癌晚期转移纵隔和淋巴，基因检测EGFR 19del，服用阿美替尼至今，上月开始头痛全身无力，复查显示脑转移，目前在进行头部局部放疗，近期抽取脑脊液检测未查出癌细胞。
问题如下：
1）发生脑部转移是否意味着已经耐药了？
2）组织取不了，脑脊液检测失败（未查出癌细胞），是否有必要进行血液基因检测？
答：首先，需明确患者初始分期。病例虽表明患者处于晚期且存在纵隔及淋巴结转移，但淋巴结转移的具体区域尚不明确。若仅累及纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结，患者分期可能为三期。由于三期与四期的治疗方案存在差异，结合现有信息推测该患者应为四期，因此首选三代 EGFR-TKI 治疗。目前，患者出现脑转移并接受局部放疗，但放疗模式尚不明确。
关于脑转移是否提示耐药的问题，从当前治疗效果来看，阿美替尼无法有效控制脑部病灶。其原因，一方面可能是出现耐药；另一方面，脑转移时血脑屏障的状态在医学领域尚未完全明晰。但可以确定的是，当前阿美替尼剂量无法控制脑部病变，可将其定义为缓慢进展，且仅脑部受累。在维持全身治疗方案不变的情况下，对脑部进行放疗，这符合临床指南与共识的推荐。
对于第二个问题，脑脊液检测主要用于判断是否存在脑膜转移，与是否进行血液检测无直接关联。推测患者的疑问在于：若考虑三代 EGFR-TKI 耐药，在无法获取组织样本的情况下，通过血液检测明确具体耐药位点是否可行。从诊疗逻辑而言，增加血液检测这一手段有助于诊疗，但血液检测存在检出率较低的局限性。因为血液检测需从血液中捕捉肿瘤细胞，而血液中的肿瘤细胞含量远低于直接获取的肿瘤组织。因此，若不考虑费用因素，进行血液检测更有助于明确病情。
病例2：浸润性非黏液性腺癌，右肺3处多原发，T1bNo，中分化有紧贴胸膜，无高危因素，有EGFR 19突变，现已手术3个多月，没有辅助治疗，中药调理。上次复诊显示：右肺上叶术区（薄层IM：103)见混合磨玻璃影，最大径约11mm。左肺多发磨玻璃结节，最大径约7mm。两肺散在斑片、条索影。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影，两侧胸膜未见明显增厚。
问题如下：
1）右肺上叶术区是复发还是炎症？
2）左肺多发怎么处理？
3）现在左右肺部都有胸痛感觉，这是正常现象吗？
4）心中总担心复发，还能否建议靶向冶疗？
答：首先，需探讨多原发癌的诊断界定标准。在早期筛查过程中，常会发现多原发癌病例。临床上，界定多原发癌主要依靠影像学检查，通过观察病灶形态（如磨玻璃影、实性影或混合性影）及不同病灶影像学特征的异同来判断。部分专家指出，还可依据PET-CT上病灶的摄取率差异进行鉴别。对于术后患者，若能获取病理样本，可开展分子生物学检测，对比不同病灶驱动基因的变化。例如，若多个病灶存在相同敏感突变甚至罕见突变，需警惕转移的可能性。因此，仅依据现有病史资料，难以准确判定该患者的 3 处病灶是否均为原发。
关于右肺上叶术区是复发还是炎症的问题，需重点关注术后该部位的影像变化过程，明确术后复诊时是否已有相关表现，抑或近期才出现。一般而言，肿瘤复发与炎症在形态学上存在差异：肿瘤复发多表现为实体性病变，而炎症常呈现渗出、浸润及片状影等特征，新发炎症患者可能伴随感染症状及实验室检查指标异常。然而在临床实践中，仅通过文字描述难以准确区分炎症与肿瘤实体复发，例如实体复发可能表现为淡磨玻璃影伴纤维条索影。因此，界定该问题的核心仍在于影像检查结果。
针对左肺多发磨玻璃结节的处理，首要步骤是明确结节性质。磨玻璃影可由多种因素引发，以感染为例，新冠疫情期间，许多患者感染后肺部出现磨玻璃影、混合影并伴有条索状改变。如本院体检发现的部分磨玻璃影片状病灶，经复查大多可吸收，证实为感染所致。因此，对于左肺多发磨玻璃结节，若考虑为陈旧性感染，采取观察随访策略即可；若怀疑是多原发肿瘤，则需评估是否进行局部治疗。
关于左右肺部均出现胸痛的情况，对于术后三个月的患者，胸部出现不适甚至咳嗽症状，可能与胸腔内渗出液吸收相关。但双侧胸痛的原因较为复杂，不能简单定论。一旦患者出现不适症状，必须全面排查病因，避免主观臆断。明确病因后，再制定后续治疗方案。若为术后正常恢复过程中的改变，可进行对症处理；若由其他特殊原因引起，则需针对具体病因采取相应治疗措施。
至于是否因担心复发而进行靶向治疗的问题，目前临床指南建议，对于 EGFR 阳性的术后患者，一般在分期达到 IB 期及以后才考虑给予靶向治疗。病例中仅提及右肺病灶为 IA 期，未明确其他两个病灶的具体分期。若所有病灶均确诊为多原发癌，现阶段不建议进行靶向治疗。但如果肺内病变性质无法确定，则需进一步鉴别诊断，再选择适宜的治疗方案。
病例3：患者于2017年确诊肺腺癌，手术切除后进行了放化疗，吃凯美纳至2021年，由于复查一直没有发现复发，且指标一直较稳定，后续逐渐减少药量，基本停药。到2021年5月，头晕明显，复查脑部发现脑转移，左脑右脑都有转移，吃了一个月奥希替尼后症状加重，做了脑肿瘤的切除手术和放疗，虽然手术只切除了一侧，但是手术后复查发现两侧都没有了。对肿瘤做基因检测没有T790M突变，但发现MET扩增。当时考虑到入脑的MET药赛沃替尼价格太高，术后一直吃奥希替尼，后换成伏美替尼，之后一直处于无瘤状态，复查比较稳定。从2024年年初开始，每次复查CEA都翻倍持续了一年，但是一直没有换治疗方案，最近一次复查发现肾上腺和脑部都有转移。
问题如下：
1）病人现在身体状况没有明显的不适，下一步有什么比较推荐的治疗方案？
2）有没有适合的临床项目可供选择，我们还需要做什么准备？
答：患者术后接受放化疗，据此推测其可能至少为 N2 期的Ⅲ期病人，因术后进行了辅助治疗，且后续出现脑转移。现有研究表明，三代EGFR-TKI在降低脑转移发生风险方面可能具有一定作用。
该病例存在一些疑点，例如双侧脑转移患者使用奥希替尼一个月后症状加重，然而手术仅切除一侧肿瘤后，另一侧肿瘤却消失。对此有以下几种推测：其一，起初双侧是否确实均为转移灶，是否存在其他可能情况；其二，若奥希替尼有效，但症状加重，对于脑部病变而言，可能是当时虽病灶有所缓解，但颅内压水肿等问题未得到控制，致使症状未改善；其三，手术侧对三代EGFR-TKI反应不佳，而另一侧效果良好。由于缺乏影像等资料，目前只能进行此类猜测分析，不同情况需采取不同的应对策略。
后续患者持续使用三代EGFR-TKI，且脑手术后发现MET扩增。自2024年起CEA翻倍增加，提示疾病可能有进展趋势。目前发现肾上腺和脑部转移，在制定下一步治疗方案前，需明确一些关键信息，如肾上腺转移病灶的大小、其与周围毗邻器官的关系，脑部转移是单个寡转移还是多个转移以及转移灶的位置等。只有明确这些位置和形态关系，才能更精准地选择治疗方案。
假设当前界定肾上腺病灶不大，对周围器官影响较小，脑部为寡转移，建议可选择立体定向放疗，同时继续使用三代EGFR-TKI治疗。此外，患者年龄也是考虑因素之一，若患者年龄较大，这种治疗方式会更具优势。另外，对于肾上腺转移灶，若其大小适宜且能够进行活检获取病理，建议对新发病灶进行病理检测，以了解当前的基因变异情况，为下一步靶向药物的选择提供依据。
关于适合的临床项目，鉴于患者此前因价格原因未使用针对MET扩增的赛沃替尼，选择较多。但需注意，临床试验针对不同位点，对于新发脑转移且未做过处理的患者，入选临床试验的比例较低。若脑部为单发转移灶，可考虑进行脑部伽马刀等局部治疗后，尝试参加一些针对EGFR-TKI耐药后、存在MET扩增的临床试验。我院目前也有相关针对MET的临床试验项目，但要求脑部转移灶相对稳定或经过治疗。
病例4：患者于2021年11月右肺下叶切除，术后病理肺腺癌，1B期低分化,肿瘤细胞沿肺泡腔播散（STAS+）胸膜浸润，见癌侵犯脏层胸膜弹力层（PLI）Ki67（约 20%+），2022年1月易瑞沙，2023年2月纵隔淋巴结稍大（因为当时是薄层平扫没有报多大），5月纵隔淋巴结增强 1.3×0.6cm，2024年1月纵隔淋巴结 1.3×0.8cm。右肺门处病变，2.5cm，因为右肺门处不好取活检，没做基因检测，放化同步进行，30放，化疗四次培美+卡铂，2024年4月底结束，9月份复查，提示右锁骨上有多发低回声结节，1.6×9mm，5×5mm ，8×5mm，医生说等3月份复查看，感觉不是很典型。空窗至今十个月了，主治医生说万一有问题再吃奥希替尼，不建议现在吃。
问题如下：
1）这样空窗等复发合理吗？
2）现在还能不能做血液检测，现在吃药是不是没有放化疗结束就吃效果好？
3）纵隔淋巴结也没有做穿刺，以您经验来看，感觉像恶性吗？
答：患者术后病理显示存在脏层胸膜侵犯及肿瘤细胞沿肺泡腔播散，为敏感突变术后病例。术后约两年发现纵隔淋巴结增大，无法明确发现时间。临床上，影像检查是判断淋巴结转移的重要依据。
通常，扁平淋巴结短径大于1厘米时，转移可能性较高。该患者的纵隔淋巴结短径均小于1厘米，但淋巴结肿大存在渐进性，需密切关注其大小变化，若持续增大则需进一步检查。此外，2024年的记录未明确纵隔淋巴结分组，无法判断是否为同一组。
右肺门2.5厘米病变在未活检的情况下进行同步放化疗，虽医生依据影像判断为复发，但鉴于患者右侧肺部手术史，术后右肺门形态可能改变，复发诊断存疑。同步放化疗后，2024年9月发现右锁骨上多发扁平低回声结节，自2024年4月至2025年，结节变化情况不明，原定3月复查的间隔较长，期间可能存在其他未提供的复查记录。
从病例分析，若患者术后为1B期，应选择靶向药物治疗。目前肿瘤复发情况存在诸多不确定因素，右锁骨上多发淋巴结为重点关注对象，其中短径9毫米的病灶可考虑穿刺活检以明确性质。若为肿瘤需进行相应治疗；若排除肿瘤且确认已完全清除，可选择观察。在经济条件允许的情况下，建议进行微小残留病灶（MRD）检测，以明确肿瘤负荷及复发情况。此外，右肺门病灶未经活检即行同步放化疗，若按复发判定为三期，根据研究后续需进行靶向治疗。
综合考虑，建议给予靶向治疗，但当前信息有限。若经济条件允许，建议患者进行全身检查，重点排查淋巴结穿刺活检的可能性，同时检查其他部位是否存在可疑残留。
关于血液检测，若仅为寻找靶向药靶点，在肿瘤是否清除不明确的情况下，其检出率较低，相较之下MRD检测能提供更全面信息。
判断纵隔淋巴结的恶性程度，需结合B超检查中淋巴结的比邻关系、形态、血流等特征，同时密切观察其动态变化。
病例5：患者为RET融合，普拉替尼靶向治疗中，脑部进展后放疗了脑部和原发灶。
问题如下：
是否需要在靶向治疗中加入化疗以延缓耐药？
答：从现有研究数据来看，缺乏充分证据支持在当前靶向治疗中联合化疗。化疗作为增效治疗手段，会增加不良反应发生风险。就该患者当前治疗情况，若现有方案疗效稳定，建议维持治疗并动态监测病情，暂不推荐在靶向治疗基础上联合化疗。
病例6：患者为82岁男性，2024年12月确诊肺癌脑转肾上腺转，2025年1月因脑转严重，做开颅手术，正在做局部化疗。已恢复正常行动，自主饮食。目前想尽量延长生存期，保证生存质量，现在上腹部时有钝痛，想治疗原发肺部肿瘤，延长生存期。基因检测没有靶点，免疫检测表达也不明显（3％），但是基因检测报告显示，靶向药物阿贝西利（C级）可能获益。
问题如下：
1） 可不可以吃阿贝西利？
2）还有其他治疗方案吗？
答：患者出现上腹部钝痛，需明确病因。应了解肾上腺转移灶大小，若钝痛由肾上腺转移灶引起，优先评估局部治疗可行性。
在肿瘤治疗方面，原发肿瘤治疗属于全身系统治疗范畴。针对单个病例，全身系统治疗、局部治疗的选择及联合应用，需依据患者具体病情判定。在肺癌领域，阿贝西利尚未获批相关适应症。从现有数据来看，单药阿贝西利客观缓解率较低；其联合免疫治疗的研究样本量较小，且不良反应耐受性差；联合化疗方案中，若化疗可独立控制病情，通常无需加用阿贝西利，故不建议使用该药物。
对于患者后续治疗方案，考虑到其高龄且处于肿瘤晚期，需优先采用全身治疗，再针对局部病灶处理。虽未明确患者PS评分，但能接受开颅手术提示其身体状况可能尚可。若患者病理类型为腺癌，建议尝试单药化疗，必要时联合免疫治疗，以一个治疗周期评估耐受性。同时，针对腹部疼痛，需进一步排查病因，除已发现的肾上腺转移灶外，还应检查腹部淋巴结及腹膜情况。若疼痛确由肾上腺转移灶所致，可考虑消融、放疗等局部治疗手段。
病例7：患者为74岁男性，2025年1月确诊肺腺癌Ⅳ期(肿块6*6*8.5cm)，伴多处淋巴转移（纵隔/肺门), 肝转移病灶两个(1.2*1.6*1.5cm; 0.8*1.2*0.8cm)。基因检出EGFR Del 19(VAF=4.39%)伴有RB-1 和TP53 突变。Ki 67=98%, PD-L1=2%。等待基因检测期间，进行了姑息放疗1个疗程(5次)，cGray=5*400=2,000（当时病理出来，在等基因检测结果，医生不想贸然采取其他治疗。但患者干等着比较着急，医生就进行了一疗程的低剂量放疗）。2月13日开始服用奥希替尼。目前没有太大副作用(服药2天后出现口腔溃疡，服用复合Vb 后痊愈; 局部皮肤瘙痒干燥在可控范围，保湿后均缓解)。自评PS=1,病人主要症状是嘶吼音，容易犯困，体重略有减轻。基线血检: 血红蛋白(127),红细胞(4.43),淋巴细胞(1)略低于正常范围,肝肾功能正常。服药后待测血检待测。
问题如下：
1）联合化疗方案加到一线治疗还是耐药后再考虑？
2）肝脏转移灶需要单独处理吗?
答：该患者为74岁晚期肺癌患者。基于主流治疗理念及患者年龄，现阶段不建议采用化疗联合靶向治疗，优先推荐维持三代EGFR-TKI奥希替尼单药治疗方案。用药期间需密切监测病灶变化，若肝脏转移灶经治疗后缩小并保持稳定，可延续当前用药；若仅肝脏病灶控制不理想，可考虑联合治疗或局部干预。目前暂不建议对肝脏转移灶进行处理，建议靶向治疗3个月后，根据复查结果评估疗效，再制定后续治疗方案。
病例8：患者为54岁男性，174cm，67公斤，确诊肺腺癌IV期，右肺腺癌, 服用靶向药奥希替尼。病灶描述：1）双肺纹理增重，右肺上叶可见结节影，最大直径约1.2cm,周边小叶间隔显示增粗。2）右肺门和纵隔淋巴结肿大，转移。3）左锁骨上淋巴结肿大，转移。4）全身多发骨转移，EGFR 21 L858R，861Q和EGFR 18 G719X突变。没有手术，体感良好，没有咳嗽。2024年12月31日，CT显示肿瘤1.1x0.5cm,CEA2.7；2025年2月21日左肩MRI显示，关节盂和肩胛骨体中心的大型破坏性病变，其成像特征与之前的MRI相似。测量结果高达3.7 x 10.4cm，朝向肩胛骨尖端，并向前延伸到喙突。骨骼受累，刚好到达关节面深处。肩胛冈处有一个单独的3.2cm病变，病变稳定。
问题如下：
1）平台期是否可以通过精准放疗等辅助手段延缓耐药？
2）请问张教授，未来如果耐药后可以采取哪些治疗方案？
答：该患者存在 EGFR 敏感的21号外显子突变，同时伴有少见敏感突变，其治疗效果可能不及常见的19号和21号外显子经典突变。因此，首先想了解患者使用三代EGFR-TKI（奥希替尼）后的治疗效果。其次，患者存在全身多发骨转移，除肩胛骨外，需明确是否有其他承重骨如腰椎、胸椎等的转移情况，这一点至关重要。若承重骨出现转移，应积极处理，且患者应已在使用双磷酸盐类药物进行抗骨转移治疗。
对于肩胛骨部位的放疗，需依据患者症状表现来决定。若骨转移引发疼痛等不适症状，该部位通常需进行姑息性放疗。
关于耐药后的治疗方案，不同患者在不同阶段出现的耐药问题各异，如脑部或骨头转移问题加重等。针对不同局部问题，处理方法不同；对于系统治疗，也会依据耐药变异情况采取不同措施。所以，目前无法给出具体的耐药后解决方案，需待耐药情况发生后，根据实际情况选择对应治疗方法。
该患者54岁，相对年轻，为四期肺腺癌，存在混合的21号外显子突变以及861Q和719X突变，对于是否是FLAURA2模式的获益人群，如奥希替尼联合化疗，有以下考虑：L858R 突变患者联合治疗的获益可能低于19号外显子缺失突变患者。对于肿瘤负荷大、身体状况良好的年轻患者，可尝试联合治疗。该患者存在骨转移等问题，建议先解决这些问题后再考虑联合治疗。同时，关注患者目前的治疗效果，若效果好，临床上选择联合治疗的可能性较小。一般来说，肝转移严重、全身广泛转移且身体状况好的年轻患者，可考虑联合治疗。另外，由于患者存在少见敏感突变，涉及二代靶向药物的选择问题，但目前对此尚无明确共识，不同患者对不同治疗方案的反应和效果不同，所以无法确定三代或二代靶向药物哪种对该患者更优。
病例9：患者53岁，2022年5月确诊肺腺癌，多发骨转移淋巴转移，不能手术。基因检测EGFR 19突变、TP53，一线服药奥希替尼至今34个月，用药效果良好，血项影像稳定。
问题如下：
近日医生建议放疗肺部原发灶，有什么利弊？
答：这是一个较为常见的问题。若患者当前治疗效果理想，且身体其他部位病情稳定，需评估肺部原发灶的具体位置。若位置适宜，可考虑对肺部原发灶进行局部放疗。从积极方面来看，此类患者接受肺部原发灶放疗，或能延长疾病有效控制时间，但需先进行全面的全身检查，以确保身体其他部位病情稳定。此外，放疗涉及肺功能问题，需评估患者肺功能是否耐受。根据肺部病灶的不同位置，可选择相应的放疗模式。最终决策需医生仔细筛查放疗禁忌症，并进行综合评估。
病例10：病人68岁，EGFR 19突变，肺腺癌晚期，2022年5月3日开始使用奥希替尼，局部耐药后，2024年3月5日开始化疗（培美加卡铂加贝伐4次，后培美加贝伐维持6次）联合奥西替尼，2025年2月出现胸水，2月10日胸水做过基因检测，显示EGFR 19突变，丰度为0.31%。PetCT显示右肺转移，原先病灶在左肺。
问题如下：
目前主要是出现胸水以及出现胸闷气喘等，下一步如何治疗？
答：针对患者病情，需调整当前系统治疗方案。首先，应尽可能再次开展组织学检测，对胸水进行深度检测，明确是否出现特殊靶点的耐药基因变异。
此外，患者可关注适配的临床试验。鉴于其尚未接受免疫治疗，结合当前基因位点情况，存在参与相关临床试验的可行性。建议将胸水进行细胞包埋处理后送检基因检测，进一步挖掘潜在靶点；同时，病理资料也是后续众多临床试验的必要依据。若检测未发现新靶点，或患者不考虑参与临床试验，则可考虑采用白蛋白紫杉醇联合免疫治疗方案。
张红梅 教授
首都医科大学附属北京胸科医院
肿瘤内科 主任医师
来源：与癌共舞论坛
