摘要：在过去的5年中，有7种新的治疗方法被证明能够延缓转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的疾病进展或延长其生存期，其中，在某些特定条件下，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）联合雄激素受体抑制剂（ARPI）的治疗方案被推荐作为mCRPC患者的一线治疗方
引 言
在过去的5年中，有7种新的治疗方法被证明能够延缓转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的疾病进展或延长其生存期，其中，在某些特定条件下，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）联合雄激素受体抑制剂（ARPI）的治疗方案被推荐作为mCRPC患者的一线治疗方案。然而，在这些新型组合疗法的关键III期临床试验中，绝大多数纳入的患者为仅接受传统雄激素剥夺疗法（ADT）后出现病情进展，与是否使用多西他赛无关，且关于使用ARPI治疗后出现疾病进展的数据也非常有限。这无疑增加了确定mCRPC患者最佳治疗顺序的难度。基于优化可用药物的顺序和改善患者选择对于延长生存期至关重要，《European Association of Urology》杂志发表了一篇标题为“Intensification Approaches and Treatment Sequencing in Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: A ystematic Review”的系统性综述研究旨在为理想的治疗排序提供指导，医脉通现编译如下，以飨读者。
研究方法
PRISMA流程图展示了研究筛选过程（图1）。最初检索到798项研究，经过排除重复项、不符合主题的研究和不符合纳入标准的文献后，最终纳入55项研究，这55项研究包括29项已发表的强化治疗临床试验和26项正在进行的研究，它们构成了本系统综述的基础数据。该流程图清晰地展示了文献筛选的全过程，符合PRISMA指南的要求，确保了研究纳入的透明性和科学性。
图1. PRISMA流程图
研究结果
研究归纳总结了4种临床场景：1、未经ARPI和多西他赛治疗；2、多西他赛治疗失败但未经ARPI治疗；3、ARPI治疗失败但未经多西他赛治疗；4、ARPI和多西他赛均治疗失败。每种场景均根据现有证据和生物标志物（如BRCA1/2突变、PSMA表达）提出了推荐的治疗方案，如下图2。
图2 .根据既往使用ARPIs和/或多西他赛治疗方案后的病情进展情况，针对mCRPC所提出的治疗策略
备注1：（A）未经ARPI和多西他赛治疗的患者、(B) 多西他赛治疗失败但未经ARPI治疗的患者、(C) ARPI治疗失败但未经多西他赛治疗的患者、(D) ARPI和多西他赛均治疗失败的患者
备注2：a 在美国，尼拉帕尼或奥拉帕尼与阿比特龙醋酸盐联用泼尼松的组合仅被批准用于BRCA1/2突变的男性，而他拉唑帕尼联合恩扎卢胺用于同源重组修复（HRR）缺陷的男性；在欧洲，奥拉帕尼和他拉唑帕尼的组合被批准用于所有患者，如果临床上不指示化疗，而尼拉帕尼联合阿比特龙仅用于BRCA1/2突变的男性。b 仅适用于BRCA1/2突变的患者。c 在欧洲未获批准。d 仅适用于在镓-68 [68Ga]Ga-PSMA-11 PET-CT扫描中有阳性病变的患者。e 仅适用于有症状的骨转移和无内脏转移的患者。
TOP 01
一、针对临床场景1（未经ARPI和多西他赛治疗）所推荐的治疗策略
一线治疗：
1、对于无内脏转移且症状轻微或无症状的患者，推荐使用阿比特龙（Abiraterone）或恩扎卢胺（Enzalutamide）；
2、对于有症状或预后不良特征（如内脏转移、PSA快速上升等）且无HRR突变的患者，推荐使用多西他赛化疗；
3、此外，对于有HRR突变（尤其是BRCA1/2突变）的患者，可考虑使用PARP抑制剂（如奥拉帕尼、他拉唑帕尼）联合ARPI的组合疗法。
二线治疗：
1、在一线ARPI治疗失败后，若患者无BRCA1/2突变且预后不良因素明显，可使用多西他赛；
2、对于有BRCA1/2或ATM突变的患者，可考虑使用奥拉帕尼联合阿比特龙的组合疗法。
三线治疗：
1、在一线ARPI和二线多西他赛治疗失败后，若之前ARPI治疗的无进展生存期（rPFS）≥12个月，可使用卡巴他赛（Cabazitaxel）治疗；
2、对于有HRR突变且之前未使用过PARP抑制剂联合ARPI的患者，可考虑使用该联合疗法。
TOP 02
二、针对临床场景2（多西他赛治疗失败但未经ARPI治疗）所推荐的治疗策略一线治疗：
1、对于无内脏转移且症状轻微或无症状的患者，阿比特龙或恩扎卢胺仍是标准选择；
2、对于有HRR突变的患者，PARP抑制剂联合ARPI的组合疗法可能更有效；
3、对于有症状或预后不良特征且无HRR突变的患者，可考虑重新使用多西他赛或卡巴他赛治疗。
二线治疗：
1、在一线ARPI治疗失败后，若患者之前未使用过多西他赛，可考虑使用卡巴他赛治疗；
2、对于有HRR突变的患者，可考虑使用PARP抑制剂单药治疗。
三线治疗：
177Lu]Lu-PSMA-617放射性配体治疗；2、对于有骨转移且无内脏转移的患者，可使用镭-223（Radium-223）治疗。
TOP 03
三、针对临床场景3（ARPI治疗失败但未经多西他赛治疗）所推荐的治疗策略一线治疗：
177二线治疗：
1、在一线多西他赛治疗失败后，对于有HRR突变的患者，可考虑使用PARP抑制剂单药治疗；
2、对于有骨转移且无内脏转移的患者，可使用镭-223治疗。
三线治疗：
1772、对于既往未经卡巴他赛治疗的患者，可考虑使用卡巴他赛治疗。
TOP 04
四、针对临床场景4（ARPI和多西他赛均治疗失败）所推荐的治疗策略
一线治疗：
177Lu]Lu-PSMA-617放射性配体治疗或镭-223治疗；2、对于有BRCA1/2突变的患者，可使用PARP抑制剂单药治疗。
二线治疗：
1、在一线治疗失败后，对于有骨转移且无内脏转移的患者，可使用镭-223治疗；
2、对于既往未经卡巴他赛治疗的患者，可考虑使用卡巴他赛治疗。
三线治疗：
177Lu]Lu-PSMA-617放射性配体治疗。研究结论
mCRPC治疗领域因新型药物和强化策略的引入而发生了深刻变革，但如何优化治疗序列仍是当前面临的挑战。精准医疗时代下，患者的基因、分子和临床特征为治疗选择提供了重要指导，应在临床实践中常规应用。未来应致力于发现和验证新的生物标志物，以提高现有药物和强化策略的疗效，同时避免无效治疗带来的不良反应。
参考文献：
1.Edoardo Francini et al.Intensification Approaches and Treatment Sequencing in Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer: A Systematic Review.Eur Urol.2025;87(1):29-46.
编辑：Lya
审校：Lya
执行：Lya
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来源：医学镜界一点号