摘要：膝关节骨关节炎（Kneeosteoarthritis）是一种骨科临床常见病，多发病，相关流行病学调查显示，我国50％的60岁以上老年人患有膝骨关节炎，而75岁以上人群患病率更高达80％，该病的致残率可达53％。

膝关节骨关节炎（Kneeosteoarthritis）是一种骨科临床常见病，多发病，相关流行病学调查显示，我国50％的60岁以上老年人患有膝骨关节炎，而75岁以上人群患病率更高达80％，该病的致残率可达53％。

膝骨关节炎主要表现为关节软骨的改变和骨质增生，随着病情的恶性发展，会引起膝关节部位疼痛、肿胀、交锁症状，甚至活动受限，严重影响患者生存质量，给家庭和社会造成巨大经济负担。

目前对于膝骨关节炎的治疗方法多种多样，保守治疗，功能锻炼，关节镜手术，膝关节周围截骨手术，膝关节置换术，不同的治疗方法适用于不同病情患者。

对于较年轻活动要求高的骨关节炎患者，往往关节置换术和单纯的关节镜手术不能达到患者的预期。

因为关节置换的假体有一定的使用年限，并且术后不能从事较高水平运动，这样病人可能要面临第二次难度更高的关节置换手术；而单纯的关节镜手术短期效果尚可，而往往长期效果不佳。

由此便产生了关节镜手术联合胫骨高位截骨术治疗方案。1961年，Jackson等人提出胫骨结节下截骨术治疗膝骨关节炎，术后大多数病人症状缓解。

1962年，Wardle等人报道了胫骨结节以下1-2cm截骨，多数病人疼痛减轻。

1965年，Coventry总结了30膝的胫骨近端闭合楔形截骨术，提出了手术适应症及一些手术技巧，从此闭合楔形胫骨高位截骨手术慢慢推广开来。

胫骨高位截骨术(HTO)一方面保留了患者自身膝关节，另一方面又恢复了膝关节的运动功能，具有区别关节置换术的独特优势，因此更容易被患者接受。

由于现在“保膝”理念的兴起以及膝骨关节炎的阶梯性治疗，HTO又得到了广大骨科医生的进一步重视。

矫正下肢力线是此手术的基本原理。当下肢力线正常时，膝关节内外侧均承担身体负荷，内侧胫股关节承担大约三分之二，外侧胫股关节承担大约三分之一。

而当膝关节内翻时，内侧胫股关节承担的负荷增加，更加重了膝内侧骨关节炎，并由此恶性循环。

HTO手术主要作用是恢复下肢的力线对位关系。它的设计以生物力学基本原理为指导，作用机理是纠正膝关节畸形。

将膝关节负荷由损伤的内侧胫股关节转移至基本正常的外侧胫股关节，使下肢机械轴由关节内侧间室转移至关节软骨相对正常的外侧关节间室。

从而延缓内侧骨关节炎的发生和发展，缓解膝关节内侧骨关节炎的疼痛等症状，并且，由于膝关节内侧关节软骨负荷的卸载，损伤的关节软骨可得到部分修复。

研究表明，多数病人HTO两年后退变的膝关节可发生部分纤维软骨再生，甚至再生的纤维软骨和透明软骨覆盖膝关节软骨缺损部位。

我们医院选用的手术方式是关节镜下清理联合闭合楔形胫骨高位截骨术，如此，术中既能处理关节内病变（如半月板损伤、关节内游离体、滑膜皱襞综合征等病变），又能矫正关节外畸形，取得了比较好的长期疗效。

HTO的同时行关节镜下诊治术很有必要，因为膝内翻畸形时内侧间室关节软骨和半月板负荷异常，更容易造成膝关节腔内病变。

利用关节镜技术清除关节腔内的机械性刺激物，修理关节软骨和损伤的半月板，去除异常炎性增生的滑膜组织，改善关节腔内环境，从而达到缓解膝关节疼痛、肿胀，提高运动功能，延缓骨关节炎发病进展的效果。

另外，需要注意的是，HTO只能纠正膝关节冠状面畸形，对于矢状面水平面的畸形纠正不大。

所以，术者必须要术前准确判断内翻畸形的位置，以确定合适的手术方式。

膝关节畸形可分为关节内畸形和关节外畸形，若患者内翻畸形主要来源于关节内，即畸形主要由半月板损伤和关节软骨磨损导致，则推荐行单髁置换术（韧带完好）或者全膝置换术。

若内翻畸形主要来源于关节外，即畸形主要由骨性畸形引起，则推荐实施膝关节周围截骨术，即股骨远端畸形行股骨远端截骨术，胫骨近端畸形应行HTO。

闭合楔形胫骨高位截骨术主要适用于较年轻、活动要求高的人群，但是并不是所有的年轻膝关节疼痛患者都适合HTO手术，本术式只是膝关节骨关节炎发展过程中的一个阶段性治疗方案。

对患者的选择不当会严重影响手术疗效，所以需要术者对手术适应症有精确的理解和把握。

Coventry建议病人应满足以下几个方面：①膝关节内侧或外侧疼痛②关节间隙变窄③伴有膝关节内翻畸形④畸形位置位于胫骨近端⑤患者肌肉发达，可以进行术后康复锻炼。

不提倡对髌股关节炎患者行此手术。Gstottner,M.等人认为适应症为70岁以下或70岁以上，活动度高的患者，其他学者认为膝关节屈曲应大于90°、膝内翻畸形小于15°。

Sabzevari,S.等人推荐手术适应人群为①患者要求一定活动量②年龄40～60岁，内侧关节间隙压痛③BMI5°④髌股关节、膝关节外侧间室正常，关节稳定，不吸烟。禁忌症：①炎性关节炎和髌股关节炎②膝关节活动度5°③重度吸烟患者。

我们当初掌握的适应症为患者疼痛在内侧或前内侧，畸形位置位于胫骨近端，内翻畸形90°，屈膝畸形

患者无严重的髌股关节炎并且关节外侧间室软骨正常，无炎性关节炎，无类风湿病史，身体健康状况可耐受手术，这和Insall,J.N.等人掌握的手术指征相似。

对于评估畸形位置是否位于胫骨近端，可以利用测量胫骨近端内侧角（即MPTA）来确定。正常MPTA≈87°，若畸形主要来自胫骨近端，即MPTA

截骨角度的设计

术前必须要取得患者的双下肢负重全长片，以此来进行术前截骨角度的设计。拍摄双下肢负重全长片时，下肢一定要处在中立位，使腓骨小头与胫骨重叠接近三分之一，髌骨垂直指向正前方。

如此拍摄出来的片子才有临床应用价值，才可以用于评估膝关节内翻角度及MPTA角度，为临床决策提供重要依据。

外侧闭合胫骨高位截骨不像内侧撑开胫骨高位截骨，截骨角度可以术中根据情况随时调整，所以术前一定要有详细的截骨角度的设计，这样才能增加手术的成功率和患者的满意度。

对于术中截骨角度的问题，国际上仍有些争议，不同的学者看法不同，但多数学者认为对于畸形的矫正应过度矫正，以达到减小内侧膝关节负荷的目的。

Bauer,G.C.认为术后FTA为164°～177°。Kettelkamp,DB推荐术后FTA为175°。Macintosh,DL等人认为是173°～175°。Vainionpää,S等建议是170°～173°。

Coventry,MarkB.认为理想的术后FTA应为167°～170°，Insall的观点相似，认为是165°~170°，并且术后10年随访结果优秀。

有的学者认为对于中老年骨关节炎患者术后下肢力线应通过胫骨平台外侧Fujisawa点，但是对于较年轻患者是很难接受的，他们无法接受过度矫正后的外观。

所以矫正角度应该根据实际情况具体选择。我们医院当时掌握的是行外翻5～8°（平均7°）截骨，随访显示10-15年长期效果尚可。

内固定物的选择

闭合楔形胫骨高位截骨内固定物的选择至关重要，若选择不当，可能会导致术后骨不愈合或者延迟愈合，从而影响手术疗效。

19世纪60年代的Jackson等人报道了胫骨结节下外侧闭合楔形截骨术，但由于截骨技术和固定方式等原因，而未得到推广。

早期有许多失败的病例也是由于固定方式不当造成的。自此手术治疗膝骨关节炎报道以来，固定方式层出不穷，但使用较多的是L型钢板，螺丝钉，骑缝钉。

国内有些学者使用Giebel钢板作为内固定材料，有的学者使用Tomofix解剖型设计的锁定钢板进行固定。

术后石膏固定和外固定器均不利于早期的康复锻炼，易导致关节僵硬等并发症，不宜采用。对于使用其他内固定，Hee等对比分析之后发现术后效果无明显差异。

采用钢板内固定的一组感染机会和住院天数均高于使用骑缝钉的一组，但术后发生骨不愈合的机会要少。骑缝钉虽然操作简单，但是不适用于骨质疏松的患者。

总之，各种内固定材料各有千秋，术者要根据情况选择合适的内固定方式。我们当时对病人采用了两种内固定方式，髁钢板和记忆合金骑缝钉，均未发现因为固定不牢靠而出现症状的情况。

髁钢板是德国LINK公司生产的，由一块槽式钢板和两枚长的皮质骨拉力螺钉组成，术中将槽式钢板打入截骨近端，两枚皮质骨拉力螺钉固定远端。

利用张力带的原理将骨折端牵拉固定并对骨折端持续加压，达到稳定内固定的作用。一般需要术后一年左右将内固定物取出。

记忆合金骑缝钉为特殊材料设计，其矩形的横截面形态可防止旋转。手术时在冰水中将骑缝钉远侧向远端折弯10°～20°，固定于截骨部位，后以温盐水浸泡，使其恢复原有形状，远侧向近端回收，从而对截骨部位产生加压作用。

一般两枚骑缝钉即可达到坚固的内固定，由于此特殊材质对骨折端有持续加压作用，可促进骨的愈合，且组织兼容性好，无须外固定。

坚强的内固定和术后早期膝关节功能锻炼可以减轻髌韧带的短缩和髌骨低位，如此可以增加术后远期疗效。

两种牢靠的固定方式均可允许患者术后早期进行功能锻炼，加快术后膝关节的康复，减少术后并发症。

虽然闭合楔形胫骨高位截骨术已在临床应用多年，但它对于临床骨科医生并不是一个简单的手术。

严格掌握手术适应症，提高精湛的手术技术，术前的详细计划和术中的要点把握，以及术后的早期康复指导，都对病人的术后疗效产生巨大影响。

很多文献HTO可获得早中期较好的治疗效果，随着时间的延长，很大一部分患者疗效呈下降趋势，部分患者术后一定时间仍需行关节置换。

关节镜联合闭合楔形胫骨高位截骨术的10年以上长期效果较好，可以推迟或者避免膝关节置换手术，适合较年轻活跃的内侧单间室骨关节炎伴内翻畸形的患者的手术治疗。

来源：Mr王医学科普