摘要：立体定向放射治疗（SBRT）作为一种精准放疗技术，已广泛应用于包括胰腺癌在内的多种实体瘤的根治性治疗。然而，目前关于SBRT后并发症及死亡率的系统性研究仍较为缺乏。对医疗程序后的这些结果进行分析不仅是医疗安全评估的关键环节，更是优化治疗方案、改善医疗质量的重要
立体定向放射治疗（SBRT）作为一种精准放疗技术，已广泛应用于包括胰腺癌在内的多种实体瘤的根治性治疗。然而，目前关于SBRT后并发症及死亡率的系统性研究仍较为缺乏。对医疗程序后的这些结果进行分析不仅是医疗安全评估的关键环节，更是优化治疗方案、改善医疗质量的重要依据。
既往，发病率和死亡率的评估多与手术结果数据相关联，但其在放射治疗质量管理中的价值也逐渐凸显。例如，美国放射学会（ACR）已将放疗后短期并发症和死亡率监测列为放射肿瘤学实践质量认证的核心指标之一。
在此背景下，一项针对大型单中心胰腺癌患者队列的研究，对接受SBRT后的急性发病率、死亡率及胃肠道出血风险进行了评估。研究结果显示，虽然胰腺SBRT的90天死亡率较低，但早期住院治疗和相关不良事件（包括感染和胃肠道毒性）发生率较为显著。这一发现提示临床医生需要权衡SBRT的潜在获益与其相关毒性风险，特别是在制定个体化治疗方案时需充分考虑患者的整体状况。
研究一览
研究方法：
该研究基于单中心胰腺癌患者SBRT的登记数据展开，纳入了2006年2月至2023年7月接受胰腺癌SBRT的成年患者（年龄≥18岁），通过审查电子病历，确定患者的死亡日期和原因、末次放疗后90天内的再入院情况，以及胰腺SBRT后任何时间发生3级及以上胃肠道毒性反应的情况。
胃肠道毒性被归类为早期（SBRT后90天内发生）或晚期（SBRT后90天后发生）的3级及以上事件，包括上消化道出血、假性动脉瘤和瘘管形成。
SBRT治疗方案包括：3次分割9~12Gy、单次分割18~25Gy以及5次分割5~8Gy。所有放射剂量均换算为生物有效剂量。
采用描述性统计方法汇总临床数据，Cox回归模型评估晚期严重别胃肠道毒性反应风险，Kaplan-Meier法计算严重胃肠道毒性反应的精算风险，统计显著性水平预先设定为P
研究结果：
最终数据库共纳入507例接受胰腺SBRT的患者。总体而言，37.5%的患者在术前或术后接受了SBRT，49.5%的患者因肿瘤无法切除或医学上不宜手术而接受该治疗。患者中位年龄为70岁（范围：32~91岁），其中49.7%为女性，且大多数（93.6%）患者患有腺癌。自SBRT结束起，整个患者队列的中位随访时间为21.2个月。
本研究数据显示，患者整体中位总生存期为18.0个月。在接受SBRT后90天内，7.5%的患者（N=38）死亡，其中主要死因为疾病进展（47.4%），18.4%（N=7）死于感染（N=6）或肺栓塞（N=1），其余13例患者死因不明。SBRT类型（围手术期与根治性）和患者年龄与早期死亡风险无相关性。但接受手术的患者在整个随访期内生存获益显著，手术切除组中位OS达29.5个月，而未手术组为14.1个月，（P近四分之一患者（24.3%）在治疗后90天内需再次住院治疗，最常见的入院诊断为感染，其次为急性胃肠道毒性反应。在随访时间足够评估迟发性胃肠道毒性反应的患者中，3级及以上与放疗相关的毒性反应总体发生率为13.3%。具体表现为32例上消化道出血、11例放射性肠炎、8例假性动脉瘤以及3例瘘管形成。中位至发生重度消化道出血的时间为10.9个月，（表1）。表1. 胰腺SBRT相关≥3级胃肠道毒性发生情况
图1. 接受超高剂量（1次分割：126~233 Gy）、高剂量（3次分割：108~180 Gy）及中等剂量（5次分割：67~147 Gy）方案治疗患者的≥3级胃肠道毒性累积风险曲线图
在多变量Cox回归模型中，年龄（P=0.396）、既往化疗史（P=0.32）以及基线卡诺夫斯基体能状态评分（KPS）（P=0.85）均不是毒性风险的显著预测因素。小结
胰腺立体定向体部放射治疗作为局部治疗手段在胰腺癌综合治疗中的地位日益凸显。本研究通过对507例患者的系统性分析，为临床实践提供了重要的安全性数据。
安全性方面，SBRT治疗后90天死亡率维持在较低水平，且死亡病例主要与疾病早期进展相关，而非治疗直接毒性。然而，约24.3%的患者在治疗后90天内需要住院治疗，其主要诱因包括感染和治疗相关急性毒性反应。这一发现提示我们，在评估SBRT安全性时，需要特别关注感染防控和急性毒性管理。
在迟发性毒性方面，研究发现重度胃肠道毒性的发生呈现出明显的剂量-效应关系。采用极高、高和中等生物等效剂量方案治疗的患者，其2年实际发生重度胃肠道毒性的风险分别为25.0%、19.4%和16.0%。这一梯度差异为临床剂量选择提供了重要参考。临床医生在选择治疗方案时，应充分考虑患者的个体情况和毒性风险，权衡治疗剂量与毒性反应之间的关系，选择最合适的剂量方案。特别值得关注的是，手术切除可使重度胃肠道毒性风险显著降低（风险比为0.57），这一保护效应独立于肿瘤控制效果，可能与手术切除了放疗高剂量照射区域有关。这为临床治疗提供了新的思路，对于符合手术条件的患者，可考虑在SBRT治疗前或后进行手术切除，以降低迟发性胃肠道毒性风险。毒性事件的时间分布特征同样具有临床意义，中位发生时间为10.9个月，约1/3事件出现在治疗18个月后，这一发现对传统短期安全性评估模式提出了挑战。传统的安全性评估主要关注治疗后的短期反应，而本研究表明，对于SBRT治疗，需要建立长期随访机制，全面、系统地评估患者的迟发性毒性反应，及时发现和处理可能出现的问题。
此外，胰腺癌患者感染风险升高可能与多种机制相关。SBRT后早期出现的胆管及肠壁水肿可能诱发急性胆管炎，同时治疗相关的淋巴细胞耗竭也可能削弱患者的免疫功能。因此，在SBRT治疗过程中，应加强对患者免疫功能的监测和管理，采取相应的措施提高患者的免疫力，降低感染风险。
综上所述，本研究为胰腺SBRT治疗的临床实践提供了丰富的数据和重要的启示。未来，需要进一步开展多中心、大样本的研究，深入探讨SBRT治疗的优化方案和安全性管理策略，为胰腺癌患者提供更加有效、安全的治疗选择。
参考文献： Susannah G, et al. JNCCN. 2025 Jun;23:7.
来源：肿瘤瞭望消化时讯
