摘要：与此同时，9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）（征求意见稿）》（以下简称《细则》）。值得注意的是，《细则》明确提出，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因

文 于成林 医药经济报

医保基金监管的触角正在不断延伸。

9月18日，山东省医保局发布《关于解除医保协议关系的公告》（以下简称《公告》）。因药店主动提出申请，山东省医保局正式解除10家药店的省直医保协议关系。

与此同时，9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）（征求意见稿）》（以下简称《细则》）。值得注意的是，《细则》明确提出，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1 至2 年内医疗保障基金结算费用开展核查。

业内人士表示，药店出现“退保潮”，深层原因在于医保监管趋严背景下，零售药店行业正迎来深度洗牌。

医保不香了？

主动“退保”药店增多

据《公告》显示，本次解除医保协议关系的10家药店中，7家为门诊统筹药店，3家为“双通道”药店，但这些药店皆为主动提出申请。

除了山东，8月，吉林省医保局两次发出公告，分别对121家、216家省直定点医保机构解除服务协议。

据了解，这些药店的“退保”，大部分属于主动申请解除或放弃续签协议，而非因违规被强制解除。

除了解除医保服务协议的药店名单，吉林省医保局还对违规行为进行严厉处罚。如长春市淇诺大药房因将医保结算设备转借他人被解除协议；长春市溪望博赢大药房和国大益和大药房则因串换配售保健品被查处。

不仅如此，近期各地有大批医保定点的医院、药店在解除医保定点资格，北京、河北、河南、苏州、内蒙古、山东、广东、湖南、安徽、甘肃等多地均出现类似情况：

5月9日，内蒙古鄂尔多斯市医保局发布《关于解除136家定点医药机构医保服务协议的公告》。其中28家定点零售药店有27家主动退出，108家定点医疗机构有95家主动退出；

8月28日，甘肃省酒泉市解除李永德诊所等52家定点医药机构医保服务协议；

8月28日，辽宁省营口市医保局解除盖州益民肛肠医院等53家医药机构的医保服务协议，其中52家为主动申请解除；

9月1日，苏州市医保局解除苏州瑞金门诊部等20家定点医药机构的医保协议……

值得一提的是，这些“退保”的机构多为定点零售药店。据米内网统计，内蒙古赤峰市已有964家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中药店占698家，比例超过72%。青岛市5月份有388家医药机构解除定点协议，其中367家为定点零售药店，主动申请的达到358家，占比超过97%。

不过数年，医保定点资格这一过去医药零售行业眼中的香饽饽，如今正以肉眼可见的速度失去吸引力，“退保”行为从个别现象演变为行业一大趋势，这一现象折射出的现实问题值得深思。

新规出台

倒查1-2年医保费用

以往，部分机构主动“退保”被看作是由于行业饱和、经营压力所致；如今更多观点认为，这是在医保强监管背景下，为逃避飞行检查或规避法律责任的“紧急避险”。

近年来，医保部门对零售药店的监管成高压态势，特别是2024年首次将零售药店纳入了每年例行的医保飞检。今年中纪委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局从5月起将对内蒙古部分盟市的定点医疗机构和定点药店开展飞检，自治区、盟市协同推进，实现两定机构飞检全覆盖。

在此背景下，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过经办协议处理挽回基金损失233.63亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构28.99万家。查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。全国共发放举报奖励754人次，奖励金额186.6万元。

今年6月，国家医保局明确要求各地要完善医疗机构退出机制。三个月后《细则》公开征求意见。其中，《细则》第十八条“退出协议前检查”明确，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

业内人士指出，不少药店主动“退保”的目的，是想迅速切割，试图逃避检查。但大数据时代，违法行为都留有痕迹。随着监管触角的不断延伸，如今医保定点医药机构很难再通过主动“退保”来掩盖过去违规行为。目前，国家医保局加大对定点医药机构的医保检查力度，药店经营者不能再抱有这种侥幸心态。

《细则》明确，要加强跨省异地就医监管协同，加强部门间协作、配合。根据工作需要，医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、药品监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

《细则》还明确了诱导冒名虚假就医购药，协助冒名虚假就医购药，虚构医药服务项目，重复享受待遇，转卖药品，接受返还现金、实物等情况定义，对定点医药机构、参保人员个人等造成医保基金损失的处罚都作出了明确规定。

不过，处罚并非目的，而是促进行业合规的手段。国家医保局鼓励定点医药机构积极开展自查自纠。《细则》第五十条规定，定点医药机构存在违反《条例》第三十八条的行为，在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，主动退回医保基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。业内人士认为，随着医保监管政策的持续完善和落地，行业已从“粗放生长”走向“精细发展”新阶段，药品零售行业正在经历大洗牌，及时转型升级才能在未来市场站稳脚跟。

编辑：张松

来源：医药经济报