摘要：胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，根据解剖部位可分为贲门癌和非贲门癌（如胃体癌、胃窦癌等）。贲门癌特指发生在胃食管交界处（GEJ）或贲门附近的胃癌，在病理类型上常为腺癌。近年来，贲门癌的发病率呈上升趋势，其诊断和治疗需结合胃镜、影像学及分子病理学综合评估，治疗
引言
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，根据解剖部位可分为贲门癌和非贲门癌（如胃体癌、胃窦癌等）。贲门癌特指发生在胃食管交界处（GEJ）或贲门附近的胃癌，在病理类型上常为腺癌。近年来，贲门癌的发病率呈上升趋势，其诊断和治疗需结合胃镜、影像学及分子病理学综合评估，治疗难度较大且预后较差。值得注意的是，随着肿瘤免疫治疗的快速发展，PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂在晚期胃癌治疗领域展现出令人鼓舞的临床疗效，为患者带来了新的治疗希望。本期由上海中医药大学附属龙华医院杨吉勇教授分享一例贲门癌患者接受替雷利珠单抗联合化疗治疗达到CR的病例，并进行精彩点评，期望为更多胃癌患者的治疗提供参考。
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病例分享&点评专家
杨吉勇 教授
上海中医药大学附属龙华医院，普通外科，副主任医师，外科博士。
中国医师协会会员，上海医师协会会员，中国抗癌协会会员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，上海中西医结合学会委员。上海中西医结合普外科专业委员会青年委员，上海中西医结合胰腺疾病专委会青年委员，世界中联肛肠专业委员会会员。从事普外科领域，主要研究方向为胃癌、肠癌、胰腺癌、胆道肿瘤等消化道肿瘤。擅长胃癌、结、直肠癌、胆道肿瘤、胰腺肿瘤等消化道肿瘤的诊断与规范化开腹和微创手术治疗，尤其在胃癌根治、低位直肠癌保肛手术、腹部巨大肿瘤手术、复杂胆道疾病和普外疑难杂症诊治等方面积累了丰富的临床经验。病例资料
一 患者情况
✦ 患者男性，68岁
✦ 以“上腹部出现反复不适一月，查胃镜提示贲门癌”为主诉入院。
✦ 现病史：患者因反复上腹部不适1月，加重一周，于当地医院行胃镜检查提示贲门癌，病理：低分化腺癌。2023.8.14外院CT提示：贲门及邻近胃壁MT可能，胃周及后腹膜多发肿大淋巴结，肝右叶可疑结节cT4N3M1可能。遂来我院进一步诊治。
二 辅助检查
胸部CT（2023.8.23）：右肺上叶尖肺大泡，双肺散在条索状，胃贲门占位并腹膜后转移，肝左叶低密度灶。
图1 2023.8.23胸部CT
胃镜（2023.8.23）：食管：粘膜光滑，色泽与形态未见明显异常；贲门：见溃疡性肿块，大小约1.5*2.0cm，边界欠清，占贲门半圈，质脆，易出血，取活检4块；胃底：粘膜皱襞光整，见少里粘液湖，尚清；胃体：粘膜皱襞光整；大弯侧粘膜排列齐，色泽与形态未见明显异常；胃角：呈弧形状，粘膜红白相间，以白为主，见平坦糜烂；胃窦：粘膜红白相间，以白为主，见平坦糜烂和浅表溃疡。幽门：幽口圆，开闭正常，幽门管粘膜光滑，色泽正常。十二指肠球部：粘膜光滑，色泽与形态未见明显异常。检查结论：贲门MT，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
图2 2023.8.23胃镜
实验室检查：
神经元特异烯醇化酶：46.7 ng/ml
鳞状细胞癌相关抗原：0.46 ng/ml
三 临床诊断
贲门恶性肿瘤（低分化腺癌）cT4aN3M0 IIIC期。
四 治疗经过
2023.9.4起行替雷利珠单抗+SOX（奥沙利铂150 mg+替吉奥40 mg bid po，q3w)，接受治疗至2024.6.6。后口服替吉奥40mg bid po，q3w至今。
复查情况：
2024.1.3肿瘤相关指标已恢复正常。
腹部CT（2024.1.4）：胃底近贲门处胃壁增厚伴强化，考虑恶性占位，局部慢性包裹性积液不除外，脾脏边缘欠规整，肿瘤累及不除外。肝多发小囊肿，肝右叶小血管癌不除外。腹腔多发渗出及小淋巴结。胆囊结石，慢性胆囊炎。盆腔少里积液。前列腺增生。膀胱结石/钙化。
图3 2024.1.4腹部CT
胃镜（2024.1.5）：贲门溃疡，胃体浅表溃疡；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
图4 2024.1.5胃镜
病理活检（2024.1.5）：（胃体，活检）送检示炎性肉芽组织，小区伴炎性坏死，灶区表面被覆少许腺上皮，结合内镜所见，提示溃疡改变，建议治疗后随诊。
腹部CT（2024.4.23）双肺散在条索灶。原左侧胸腔积液基本吸收好转,请结合临床随访。右肺上叶尖段肺大泡；两肺多发粟粒状小结节，右肺底锥旁胸膜增厚，较前相仿。左肺上叶舌段及两肺下叶少许炎症。L1椎体压缩性改变。心包少量积液。扫及胃壁厚、僵直,腹腔网膜多发絮状渗出,腹膜后多发结节影。肝脏左叶密度不均。
图5 2024.4.23腹部CT
胃镜（2024.4.25）：贲门溃疡，胃体浅表溃疡；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
图6 2024.4.25胃镜
腹部CT（2024.7.10）：胃底近贲门区-是管下端壁增厚伴强化，考虑恶性占位，较2024-01-03片相仿；左隔肌下-胰腺体部周围团片影，较前片稍增大，脾脏边缘欠规整，肿瘤累及不除外;肝多发小囊肿，肝右叶小血管痛不除外。腹腔多发渗出及小淋巴结。胆囊结石，慢性胆囊炎。盆腔少里积液。前列腺增生。膀胱结石/钙化灶。
图7 2024.7.10腹部CT
胃镜（2024.7.12）：贲门MT化疗后改变，慢性萎缩性胃炎。
图8 2024.7.12胃镜
腹部CT（2025-1-18）：胃底近贲门区-食管下端壁增厚伴强化，胃周及左肾前筋膜周围少里滲出、小淋巴结，建议结合胃镜肝内多发囊肿;右叶强化小结节，血管癌不除外;脾缘少里积液，双侧肾上腺增粗;左叶肝内胆管局部扩张，慢性胆囊炎，胆总管下端腔内密度增高。
图9 2025-1-18腹部CT
胃镜（2025.1.20）：贲门化疗术后，糜烂萎缩性胃炎。
图10 2025.1.20胃镜
疗效评价：完全缓解（CR）
不良反应：白细胞、血小板轻度降低，为1-2级；轻度贫血。对症治疗后均可好转。
病例小结
本病例患者确诊为贲门恶性肿瘤（cT4aN3M0），综合相关临床研究结果，予以替雷利珠单抗联合奥沙利铂+替吉奥治疗，共9个月，疗效达到CR，肿瘤相关指标恢复正常，治疗效果令人惊喜。后患者口服替吉奥，至今仍持续获益，维持CR状态。
专家点评
由于贲门癌位置特殊，早期诊断困难，且贲门区域血管较为丰富，淋巴结转移比例较高，大部分患者在确诊时已处于晚期阶段，治疗效果不佳，患者预后相对较差。常规化疗仍是晚期贲门癌患者的主要治疗手段，但患者获益有限。可喜的是，近年来免疫治疗的兴起为胃癌患者的治疗带来了转机。
其中，替雷利珠单抗是一种经过结构优化设计的新一代PD-1抑制剂，具有独特的药理特性。其分子通过基因工程改造，特异性结合PD-1的独特表位，避免了与传统PD-1抑制剂相关的FcγR受体结合，从而消除了抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（ADCP），防止T细胞被巨噬细胞吞噬而耗竭，确保抗肿瘤免疫活性。此外，替雷利珠单抗对PD-1的亲和力显著提高，能够更持久、高效地阻断PD-1/PD-L1免疫抑制信号通路。这些分子特征共同赋予了替雷利珠单抗更强的抗肿瘤活性和更持久的治疗效果。基于其独特的作用机制，替雷利珠单抗的临床价值在国际多中心III期RATIONALE-305研究1中得到充分验证，并由此获得美国和欧盟批准用于晚期食管鳞状细胞癌胃或胃食管结合部腺癌的一线治疗，成为首个且目前唯一在海外获批胃癌适应证的中国原研PD-(L)1抑制剂，为全球40余个国家和地区的肿瘤患者提供了治疗新选择。此外，替雷利珠单抗至今已在国内获批14项适应证，其中13项纳入国家医保，是目前获批且纳入国家医保目录适应证数量最多的PD-(L)1单抗，显著提高了药物可及性，惠及了众多肿瘤患者。
由于部分患者可能对免疫单药存在耐药性，免疫联合化疗策略或能进一步提高疗效。一项前瞻性、非随机、开放标签的II期研究NEOSUMMIT-032进行了创新性尝试，评估了替雷利珠单抗联合SOX化疗方案在局部晚期食管胃结合部腺癌（GEJA）患者围手术期治疗中的疗效和安全性。研究共纳入32例局部晚期GEJA患者，其中31例患者接受了3个周期的术前替雷利珠单抗联合SOX化疗，随后进行手术，并在术后继续接受5个周期的相同治疗方案。结果显示，18个月的总生存（OS）率和无事件生存（EFS）率分别达到84.4%和74.4%；且32例患者中22例存活且疾病未复发。这些数据表明替雷利珠单抗联合SOX化疗方案在改善局部晚期GEJA患者的生存预后方面优势突出。
本例患者确诊为贲门癌（低分化腺癌），虽未发生远处转移，但经评估无法进行根治性手术切除，为了尽早控制病情，一线治疗采用了替雷利珠单抗联合SOX化疗方案，治疗4个月肿块就得到明显控制，肿瘤相关指标恢复正常，之后继续原方案治疗5个月，最终实现CR。整个治疗期间，不良反应均为轻度，患者可耐受，该方案明显改善了该患者的生存预后和生活质量。治疗至今，患者仅口服替吉奥可有效维持生存获益，提示替雷利珠单抗联合治疗方案不仅疗效显著，而且具有“长拖尾效应”，起效后可长时间控制患者病情，有望成为这类贲门癌患者的治疗新希望。
参考文献
1. Rui-Hua Xu, et al.Tislelizumab (TIS) Plus Chemotherapy (Chemo) vs Placebo (PBO) Plus Chemo as First-line (1L) Treatment of Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma (GC/GEJC): Final Analysis Results of the RATIONALE-305 Study.2023 ESMO GI.Abstract LBA80.
2. Nie, R.-C, Chen, Y-B, et al. Perioperative tislelizumab plus chemotherapy for locally advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma (NEOSUMMIT-03): a prospective, nonrandomized, open-label, phase 2 trial. Signal Transduct Target Ther. 2025 Feb 5;10(1):60.
撰写：Capps
审校：Capps
排版：kenken
执行：Squid
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