摘要：2020年全球结直肠癌新发病例193.16万，位于所有恶性肿瘤的第三位，前两位分别为乳腺癌和肺癌，而其在死亡率方面排名第二，仅次于肺癌。

由于居民饮食结构发生变化以及人口老龄化趋势不断加剧，消化道肿瘤的发病情况日益严峻，发病率逐年攀升。

其中，结直肠癌作为典型的消化道肿瘤，已然成为我国居民的重要致死病因之一。

据报道，2020年全球结直肠癌新发病例193.16万，位于所有恶性肿瘤的第三位，前两位分别为乳腺癌和肺癌，而其在死亡率方面排名第二，仅次于肺癌。

且中国地区最近十年结直肠癌的发病率和死亡率都呈增加趋势。结直肠癌的严重并发症主要包括出血、穿孔和梗阻，部分患者最终将发展为肠梗阻或以急性肠梗阻为首发症状。

据报道，大约8%~左侧结直肠癌合并急性肠梗阻的传统治疗手段主要为急诊切除肿瘤+近端肠造瘘、Ⅱ期行造瘘还纳并肠吻合术。

随着医学技术和治疗理念的发展，急诊手术行术中灌洗后Ⅰ期肿瘤切除肠吻合术的比例逐渐增加。

但对于急性肠梗阻的患者，急诊手术后吻合口瘘、肠梗阻、腹腔感染等并发症发生率往往比较高，患者术后恢复相对较差。

既往研究报道，接受急诊手术的结直肠癌患者的死亡率为8%~15%，而接受择期手术的患者死亡率为3%~而SEMS以非手术方式解除肠道梗阻。

其最大优势即在于可以将急诊手术转为限期手术，使患者有机会在术前进行充分的营养支持和尽可能精确的疾病分期，一定程度上降低了潜在术后风险的发生。

同时可以有效减少术后结肠造瘘，改善患者术后生存质量，这些优势也是近年结肠支架逐渐普及的主要原因，但目前支架桥接手术在结直肠癌合并急性肠梗阻患者中的应用仍然存在一定的争议。

在2014年之前，由于操作人员对支架置入技术的经验不足，低成功率和高穿孔率的相关研究中患者长期预后较差。

欧洲胃肠内镜学会(ESGE)指南并不推荐将置入支架作为结直肠癌患者的标准治疗方法，仅推荐在术后死亡率增加的人群中将支架作为急诊手术的替代疗法。

但随着近年内镜技术的不断发展及内镜医生对肠道支架置入术的熟练程度逐渐提高，在不同中心进行的各项对比研究中支架置入成功率也在不断提高。

研究统计了53例接受支架桥接手术治疗的结直肠癌合并急性肠梗阻患者的成功率，结果显示，支架置入的总技术成功率达94.3%。

临床成功率为 92.5%，在其他同类型研究报道的结果中处于较高水平，这可能与研究涉及的两个中心的内镜医生具备熟练ERCP操作基础有关。

支架相关并发症主要包括穿孔、移位、再梗阻，其中支架相关穿孔发生率最高，风险也最大。

内镜医生有ERCP操作基础、操作过程中常规使用透视检查、不对狭窄进行常规扩张这几点可能与操作相关穿孔率的降低有关。

在研究中，支架相关穿孔的总发生率为8.9%，而发生穿孔的患者整体复发率(41.2% vs. 30.8%)和局部复发率(26.6% vs. 12.5%)均显著高于无穿孔者，支架相关穿孔被报道为肿瘤复发的独立危险因素。

在研究中，支架组患者有8%发生支架相关穿孔，且支架组患者的局部复发率显著高于急诊手术组患者(32% vs. 8%)。

而研究未发现支架相关穿孔对患者远期生存有不良影响，这也与一些穿孔率较低的研究所报道的结果相一致。

研究中SBTS组患者的术中淋巴结清扫数目显著多于ES组，同时SBTS组患者术中淋巴结清扫＞12个的患者比例也更高，这与既往几项类似研究所报道的结果相一致。

研究关于SBTS组淋巴结清扫数目更多这一点做出分析，这可能与肠梗阻带来的肠水肿、肠扩张导致ES组术中视野较差有关，此外，相比于术前准备充分的限期手术。

进行急诊手术时患者的一般情况往往较差，无法耐受长时间的手术，因此术者需要在保证手术疗效的前提下尽量缩短手术时长，留给术者充分收集淋巴结的时间也更少。

接受支架桥接手术治疗的患者，在置入支架后，肠道梗阻能够得到有效解除，从而可将急诊手术转变为限期手术。

使患者有条件在根治术前改善营养状况、纠正低蛋白血症、获得更好的手术耐受性，同时可以进行术前肠道准备，肠壁水肿也可得到明显缓解。

结果显示，SBTS组患者在腹腔镜手术率、Ⅰ期吻合率、造瘘率、术后总并发症发生率、术后排气时间等短期疗效方面更具优势。

SBTS组和ES组患者的术后住院时间差异无统计学意义，但SBTS组的术后住院时间有缩短的趋势；总体而言，研究中SBTS组患者的短期疗效要显著优于ES组。

肠道功能恢复需要一定的时间，理论上，桥接时间的延长有助于肠壁水肿的恢复和患者营养状况的改善，从而减少术后并发症的发生。

但桥接时间的延长同时也意味着减压期间支架相关并发症出现的风险越高，目前关于支架置入术后行根治手术的最佳时间及其对短期和长期预后的影响尚无明确定论，探讨最佳手术时机有利于将治疗效果提高到最大限度。

在研究中，所有患者均收集到T分期数据，虽然不同T分期的患者OS和DFS比较差异无统计学意义，但仍可观察到T4期患者的生存情况较其他T分期的患者有恶化趋势。

在研究中，T4期肿瘤也是支架置入临床失败的显著预测因素。这可能是由于随着T分期的增加，肿瘤浸润更深，导致肠道相对固定、蠕动变差。

支架置入成功但临床疗效失败的患者多数是由于粪便干结无法通过狭窄肠段，而肠道蠕动功能的下降则使粪便通过的难度进一步加大，从而增加支架置入临床失败的比例。

研究中仅有1例T3期患者的支架置入出现临床失败，由于阳性例数过少，暂无法对上述结果做出进一步证实。

在报道中，15天以内的桥接时间间隔与术后并发症相关研究发现支架置入后10天内进行手术的患者术后吻合口瘘发生率明显增加。

而在一项纳入312例患者的多中心观察性研究中，以中位桥接时间16 天进行分组，结果显示，两组间的吻合口瘘发生率无差异。

两项超过150例桥接手术病例的研究显示，桥接时间与术后并发症之间无明显差异。目前关于桥接时间与并发症发生之间关系尚无明确定论。

在研究中，桥接时间＜8天的患者短期疗效和远期预后方面都有优于桥接时间≥8天患者的趋势，但是由于样本量的限制，两组间的差异并未表现出明显的统计学意义。

然而进行手术的具体时机仍然受到多种因素的影响，如患者入院时的全身状况、机体的恢复能力和肠道功能的恢复程度等。

综合考虑，在术前准备完善、患者一般状况恢复后即可早期行根治手术，因为延长桥接时间似乎并不能如预期地带来更好的愈后。

并且，桥接时间短的患者相对较少的住院时长也可以缓解患者身体、精神、经济等多方面的压力，同时有可能降低潜在性肿瘤转移的风险。

由于是一项回顾性研究，不可避免的会造成一定程度的选择偏倚，虽然研究设置为双中心，但两个中心的病例数都还有待增加，样本量的限制可能导致个别统计学结果未表现出阳性。

研究的另一个局限性是随访时间长度，由于研究年限的限制，对患者的随访时间较为有限，所有患者随访到2023年1月。

虽然可以观察到患者的3年生存情况，但更远期的预后仍需进一步追踪，支架置入术后的肿瘤学预后仍需进一步大样本随机对照研究来验证。

在支架桥接时间方面，虽然研究结果显示桥接时间＜8天的患者短期疗效和远期生存情况有优于桥接时间≥8天患者的趋势，但是由于回顾性研究的性质，无法对患者治疗期间的全身情况作具体的评估。

而具体根手术时间的选择通常需要对患者进行综合评估后做出判断，因此不能排除桥接时间≥8天组患者的全身一般情况较差的可能性。

研究对肠道支架置入术后最佳手术时间进行了初步探索，可为后续相关研究提供一定的数据支撑，但研究结果仍需进一步大样本前瞻性研究去验证。

随着临床治疗病例数逐渐增加，后续会继续扩大研究样本量，同时对患者进行更长时间的随访，可在回顾性研究的基础上开展进一步大规模的前瞻性研究。

来源：张医生健康杂谈