摘要：近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈上升趋势。AEG的治疗策略因其独特的解剖位置和生物学行为而不同于胃癌和食管癌。外科手术是治疗AEG的主要方式，手术入路的选择需基于Siewert分型、肿瘤侵犯食管长度及患者个体等因素。淋巴结清扫范围需根据肿瘤位置、分
摘要
近年来，食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈上升趋势。AEG的治疗策略因其独特的解剖位置和生物学行为而不同于胃癌和食管癌。外科手术是治疗AEG的主要方式，手术入路的选择需基于Siewert分型、肿瘤侵犯食管长度及患者个体等因素。淋巴结清扫范围需根据肿瘤位置、分期及淋巴结转移规律综合制定。消化道重建策略旨在根治肿瘤的同时，最大程度保留患者消化功能并减少术后并发症。近年来，微创技术的应用日益广泛，腹腔镜和机器人辅助手术在AEG治疗中的安全性和可行性得到了初步验证。此外，新辅助治疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段的应用为AEG的治疗带来了新的希望。本文综述了AEG外科治疗的现状，包括手术入路、淋巴结清扫、消化道重建及新辅助治疗等方面，并探讨了未来AEG外科治疗的发展方向。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）指肿瘤位于食管-胃解剖交界上下各5 cm以内并跨越食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）的腺癌。外科手术是治疗AEG的主要方式，旨在实现肿瘤的根治性切除和区域淋巴结的彻底清扫。然而，由于AEG解剖位置和生物学行为的特殊性，其治疗一直是外科医师研究的热点问题。传统的经腹手术及胸腹联合手术各有优劣，近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）和全胃切除术（total gastrectomy，TG）的适应证存在争议。如何根据肿瘤的具体位置、分期及患者的个体情况选择最佳的手术方式，是AEG外科治疗面临的挑战之一。近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜和机器人辅助手术在AEG治疗中的应用日益广泛，其安全性、可行性和肿瘤学疗效也得到了初步验证［ 1 ］ 。然而，AEG患者的预后相对较差，即使接受了根治性手术，患者的5年生存率仍不理想。新辅助治疗、靶向治疗及免疫治疗等综合治疗手段的应用，为改善AEG的治疗效果带来了新的希望。一、AEG的手术入路
AEG的手术入路选择需基于Siewert分型、肿瘤侵犯食管长度及患者个体因素等综合考虑。对于Siewert Ⅰ型AEG，通常推荐经右胸入路［如胸腹腔镜联合入路（Ivor-Lewis）、McKeown等术式］，以彻底清扫中上纵隔淋巴结并确保食管切缘阴性［ 2 ］ ；Siewert Ⅲ型以经腹膈肌食管裂孔入路为主，可有效清扫腹腔淋巴结并减少术后并发症［ 3 ］ Siewert Ⅱ型手术入路的选择仍待探索。经胸入路的优势在于可保证食管切缘和上纵隔淋巴结的清扫范围，而经腹膈肌食管裂孔入路可使肿瘤较大、分期较晚的患者有更好的生存获益［ 4 , 5 , 6 ］ 。日本临床肿瘤研究组的10年随访结果显示，在食管受侵≤3 cm的Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG中，与经左胸入路相比，经腹膈肌食管裂孔入路具有近似的远期生存率和更低的并发症发生率［ 7 ］ 。目前普遍认为，食管受侵≤3 cm时，优先选择经腹膈肌食管裂孔入路，以减少创伤并保障下纵隔淋巴结清扫范围；若食管受侵>3 cm，则需选择经胸入路以彻底清扫纵隔淋巴结［ 8 ］ 。有研究结果显示，肿瘤侵犯食管长度与纵隔淋巴结转移率呈正相关。日本一项前瞻性多中心临床研究结果显示，当食管受侵>4 cm时，中上纵隔淋巴结转移率升高，其中第106recR、107、108、109L组淋巴结的转移率分别为10.7%、7.1%、7.1%、7.1%，采用经胸入路可更彻底地清扫纵隔淋巴结，降低局部复发风险［ 9 ］ 。食管受侵3~4 cm的病例仍是外科治疗的难点，新的手术入路可为解决这一难题带来新的思路。腹腔镜经腹膈肌入路在打开左侧膈肌后增加胸腔单孔，该入路的优点在于可获得更好的手术视野，便于切除更多的食管和进行消化道重建；缺点是增加了膈肌相关并发症的发生率［ 10 ］ 。Ivor-Lewis因可减少传统胸腹联合手术的创伤，并在食管切除长度、淋巴结清扫数目及术后生存率方面优于经腹入路，已成为食管受侵3~4 cm病例的优选入路之一［ 11 ］ 尽管现有指南推荐根据食管受侵长度选择入路，但实际操作中仍需综合考量以下因素：（1）淋巴结转移情况：Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移具有双向性，需结合术前增强CT或吲哚菁绿荧光示踪技术评估转移风险［ 12 , 13 ］ 。（2）患者耐受性：对于高龄或心肺功能不全的患者，应优先选择创伤较小的经腹入路，避免胸腹联合手术的高并发症风险。（3）肿瘤生物学行为：低分化或神经侵犯等病理学特征可能提示更广泛的淋巴结转移，需扩大清扫范围。二、AEG的淋巴结清扫
淋巴结清扫是AEG根治性手术的核心环节，清扫范围需基于Siewert分型、肿瘤浸润深度、食管受侵长度及淋巴结转移规律综合考虑。
Siewert分型为胸部淋巴结清扫提供了重要依据。对于Siewert Ⅰ型AEG（肿瘤中心位于EGJ上方1~5 cm），其淋巴引流以纵隔为主，需参照中下段食管癌的淋巴结清扫原则。日本一项全国性研究（ n=2 807）结果表明，Siewert Ⅰ型AEG纵隔淋巴结转移率较高，且第106r、108、109、111组淋巴结转移风险随分期增加而升高［ 14 ］ 。对于Siewert Ⅲ型AEG（肿瘤中心位于EGJ下方2~5 cm），淋巴结转移以腹腔为主，应遵循胃癌D2淋巴结清扫原则。Siewert Ⅱ型AEG（肿瘤中心位于EGJ上方1 cm至下方2 cm范围内）的淋巴结转移呈双向性，需结合食管受侵长度决定纵隔淋巴结清扫范围。一项大型前瞻性多中心临床研究结果显示，食管胃结合部癌若侵犯食管4 cm，第110、111、106r组淋巴结的转移率达28.6%、10.7%、10.7%，需参照Siewert Ⅰ型策略，行全纵隔淋巴结清扫［ 9 ］ 。对于食管受侵3~4 cm的Siewert Ⅱ型AEG，是否需行上中纵隔淋巴结清扫，要根据患者情况进行个性化处理。远端胃周淋巴结清扫的必要性也是AEG外科治疗的研究焦点。Yamashita等 ［ 14 ］ 的研究结果显示，肿瘤最大径［ 15 ］ 。因此，对于Siewert Ⅱ型AEG，术中清扫远端胃周淋巴结区域可能不会给患者带来生存获益。
关于腹主动脉旁淋巴结（第16a1、16a2组）的清扫，争议源于其转移率与肿瘤体积的相关性。Yamashita等 ［ 14 ］ 发现，肿瘤最大径6 cm时，转移率升至10.1%。我国学者的研究结果亦表明，进展期AEG的第16组淋巴结跳跃性转移率达4.9%，提示对于进展期、肿瘤较大的AEG应积极清扫［ 16 ］ 。
三、AEG的手术切除范围
AEG的手术切除范围需综合肿瘤生物学行为、Siewert分型、术前分期及患者个体因素进行决策。
在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2024版）》［ 17 ］ 中，肿瘤最大径≤4 cm的食管胃结合部癌已被纳入PG的标准适应证。对于符合适应证的病例，PG可保留部分胃功能，减少术后营养不良风险。然而，PG后反流性食管炎的发生率为21.8%~32.4%［ 18 ］ 。Takiguchi等［ 19 ］ 通过一项全国性多中心研究，使用术后综合征评估量表比较了PG和TG对患者长期生活质量的影响，结果显示，PG组在术后体重维持、饮食摄入量及营养状态方面优于TG组，但PG组反流性食管炎的发生率较高。此外，有Meta分析结果显示，PG组的术后营养状态（如血红蛋白水平、体重丢失率）优于TG组，但TG组在肿瘤学结局（如5年总体生存率、无病生存率）方面表现更佳，尤其在T3~4期或淋巴结阳性患者中两者差异更明显［ 20 ］ 。以上研究结果表明，PG术后的反流问题仍需通过严格筛选患者和优化消化道重建技术进一步改善。TG曾是AEG外科治疗的主要方式，其核心优势在于可彻底切除肿瘤及潜在转移淋巴结，降低局部复发风险。TG虽会导致胃功能完全丧失，但在改善长期生存方面具有优势。Kamarajah等［ 21 ］ 的研究结果表明，TG在部分患者中可能有较低的术后并发症发生率，并强调对患者进行个体化评估的重要性。Mine等［ 22 ］ 指出，Siewert Ⅱ型AEG距离食管胃交界处较远时，出现腹部淋巴结转移的风险较高，TG可能为患者带来更大的生存获益。有系统性综述显示，TG相较于PG，在术后30 d病死率和5年总体生存率方面具有优势［ 23 ］四、AEG的消化道重建
AEG消化道重建的目标是在根治性切除肿瘤的同时，最大程度地保留患者的消化功能并减少术后并发症。
（一）PG的消化道重建
1.肌瓣吻合：Kuroda等［ 24 ］ 系统评估了双肌瓣吻合术作为抗反流食管胃吻合术的安全性与有效性，认为术后反流性食管炎发生率低于传统吻合术；术后吻合口漏发生率为1.5%，吻合口狭窄率为5.5%，提示其在抗反流及并发症控制方面较传统吻合术具有优势。Shoji等［ 25 ］ 对腹腔镜双肌瓣吻合术的吻合口并发症风险进行了系统分析，共纳入147例患者，其中 12例（8.3%）因吻合口狭窄需行内镜球囊扩张术，6例（4.2%）反流程度达到洛杉矶分类的B级以上；提出术前CT检查图像上膈肌脚水平食管直径［ 26 ］ 通过倾向性评分匹配法探讨了机器人辅助双瓣吻合术（robotic-assisted double-flap technique，RDFT）与腹腔镜双肌瓣吻合术（laparoscopic double-flap technique，LDFT）在PG后早期应用阶段的安全性，发现与LDFT组相比，RDFT组术中出血量更少（45 g 比70 g，P=0.004），术后住院时间更短（8 d比10 d，P［ 27 ］ 。季刚团队和吴永友团队提出单肌瓣吻合术，该术式将双肌瓣改为单肌瓣包裹吻合口，获得了较好的临床效果［ 28 , 29 ］ 。李子禹等［ 30 ］ 在肌瓣吻合的基础上，进行了改良的食管胃拱桥式重建，以降低操作难度并缩短手术时间。2.双通道吻合：通过间置空肠构建食管-空肠-残胃双通路，可降低胃酸和胆汁直接反流至食管的概率，同时保留了十二指肠路径。与传统食管胃直接吻合术相比，双通道吻合术能够降低反流性食管炎发生率；残胃的储袋作用及胃酸分泌功能有助于食物消化，减少术后发生贫血及营养不良的风险；保留的残胃和十二指肠对铁、钙、维生素B12的吸收功能，可降低胆囊结石等远期并发症风险。双通道吻合对残胃大小的要求不高，适应证较广，尤其适用于残胃较小、不适合行食管残胃吻合的患者；其缺点是空肠通路的食物流量难以长期维持［ 31 ］ 3.食管胃侧壁吻合（SOFY吻合）：该术式由Yamashita等［ 32 ］ 报告，是一种针对腹腔镜手术而设计的PG抗反流重建方式。其抗反流机制在于重建了胃底，通过将胃前壁与左侧食管壁吻合，使食管后壁与胃壁紧贴，最终在食管背段形成一个覆盖于吻合口的活瓣。重建完成后，当胃底压力升高时，食管后壁被压缩，从而关闭吻合口，减轻术后食管反流。2022年，Yamashita等［ 33 ］ 在SOFY吻合的基础上进行改良，在食管右侧壁的开口通过旋转食管90°将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口，之后在残胃前壁上将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁。改良SOFY的抗反流机制与传统SOFY基本相似，但前者的抗反流效果更好。4.管型胃食管吻合：是一种针对食管癌或PG后消化道重建的改良术式，其核心在于将残胃塑形为管型结构，以代替食管，并减少胃酸的分泌，从而减少反流性食管炎的发生。该术式操作相对简单，尤其适用于年龄大、需切除较长腹段食管、吻合口位置较高的患者；不足之处在于术后仍有一定的反流性食管炎的发生率（二）TG的消化道重建
根据吻合器械及操作方式不同，TG后的消化道重建技术主要分为圆形吻合与线形吻合。
1.圆形吻合：又称管型吻合，通过圆形吻合器连接食管和小肠。主要包括：（1）荷包缝合法：通过荷包钳或手工缝合在食管断端制作荷包，置入圆形吻合器钉砧头后完成吻合；（2）OrVil法：通过经口置入带导引线的钉砧头，避免开腹或胸腔内操作；（3）反穿刺法：在空肠盲端穿刺置入钉砧头，反向牵引完成食管-空肠端侧吻合。其中荷包缝合法操作简便，稳定性高；而另外两种方法更适用于微创入路手术。
2.线形吻合：通过侧侧或端侧吻合重建消化道，其灵活性与功能性更优。主要包括：（1）功能性端端吻合：将食管与空肠并行排列，通过直线切割吻合器构建侧侧吻合，再关闭共同开口。（2）π吻合：使用两次直线切割吻合器构建π形空肠襻，实现食管与空肠的吻合。该术式简化了手术过程，节省了手术时间，但仅能在完成吻合之后才能切除标本进而判断切缘。因此，对拟行π吻合的患者，应强调通过术前内镜、影像学检查进行精确定位。（3）overlap吻合：食管与空肠重叠后，使用直线切割吻合器构建侧侧吻合，形成“重叠隧道”。以上3种线形吻合方式中，以overlap吻合的应用最广泛。众多学者对overlap吻合进行了改良，如暂不离断食管，在吻合前牵拉胃，从而减少对食管壁的夹持；将食管开口于食管侧后壁，使食管空肠吻合及共同开口的关闭更方便；使用双倒刺线牵引食管，使空肠与食管平行，预防组织发生缺血。各种改良吻合方式具有各自的优势及局限性，临床医师应根据自身擅长技术及患者的实际情况进行综合考虑，选择最合适的吻合方式，以使患者最大化获益。
五、AEG的新辅助治疗
新辅助治疗是局部晚期AEG综合治疗的核心策略之一，旨在缩小肿瘤体积、降低分期、清除微转移灶，从而提高手术根治性并改善患者预后 ［ 36 ］ 。
（一）AEG的新辅助化疗
新辅助化疗联合外科手术已成为局部晚期AEG的标准治疗模式。MAGIC研究证实了围手术期化疗可改善进展期胃癌和胃食管结合部癌患者的5年总体生存率（36%比23%） ［ 37 ］ 。但该研究中使用的表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶方案（ECF方案）因血液学毒性及心脏毒性等问题逐渐被更优的方案替代。FLOT4研究采用氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西紫杉醇方案（FLOT方案）替代ECF方案，使病理学完全缓解率从6%升至16%，5年总体生存率升至45% ［ 38 ］ 。目前该方案已被ESMO指南推荐为局部进展期可切除AEG围手术期化疗的标准方案 ［ 39 ］ 。东亚地区的研究者们开展了以RESOLVE和PRODIGY为代表的临床研究，进一步探索了适合东亚人群的化疗方案。RESOLVE研究的结果显示，与辅助治疗采用奥沙利铂+卡培他滨方案相比，围手术期奥沙利铂+替吉奥方案（SOX方案）在R0切除率（93%比 87%）、3年无病生存率（59%比51%）和5年总体生存率（60% 比52%）方面具有优势 ［ 40 , 41 ］ 。PRODIGY研究证实了新辅助治疗中采用多西紫杉醇+奥沙利铂+替吉奥方案可延长无进展生存期，推荐将其用于T4期或淋巴结阳性患者 ［ 42 ］ 。
（二）AEG的新辅助放化疗
新辅助放化疗主要适用于Siewert Ⅰ型及食管受侵较长的Siewert Ⅱ型AEG患者，其优点在于强化了对局部病灶的控制，降低了术后复发风险。Neo-AEGIS研究结果显示，与传统围手术期化疗方案相比，卡铂+紫杉醇联合41.4 Gy放疗方案提高了局部进展期食管腺癌及AEG的病理完全缓解率，但两组患者的3年总体生存率无差异（新辅助放化疗比化疗：57% 比55%），提示放疗的局部控制优势可能未完全转化为生存增益 ［ 43 ］ 。ESOPEC研究结果为这一争议提供了关键性证据，该研究结果显示，围手术期FLOT方案组的3年总体生存率优于新辅助放化疗组（57.4%比50.7%， P=0.01），且术后90 d病死率更低 ［ 44 ］ 。以上研究结果表明，与新辅助放化疗相比，围手术期FLOT方案是局部进展期食管腺癌和AEG更优的治疗选择。2025年发布的ESMO指南已建议将围手术期FLOT方案+手术治疗作为局部进展期可切除AEG的首选治疗方法，而新辅助放化疗仅作为不适合接受FLOT方案患者的备选方案 ［ 39 ］ 。
（三）AEG新辅助免疫治疗的进展
免疫检查点抑制剂联合化疗已成为新辅助治疗的重要方向，多项二、三期研究验证其可提升病理缓解率和生存获益。CheckMate 649和ATTRACTION-4两项研究主要针对胃癌和食管胃结合部癌，证实了纳武利尤单抗联合化疗在客观缓解率和生存方面的优势，为免疫治疗联合化疗应用于AEG提供了依据 ［ 45 , 46 ］ 。KEYNOTE-585研究结果显示，帕博利珠单抗联合化疗治疗局部进展期可切除胃癌和食管胃结合部癌在病理完全缓解方面优于安慰剂（12.9%比2%， P
免疫治疗在AEG新辅助治疗中的应用尚处于起步阶段，尽管其提升了局部进展期AEG的病理学缓解率，但对生存的影响仍待验证。此外，肿瘤分子分型、ctDNA检测、影像组学等技术能否成为预测AEG新辅助治疗效果的工具，也将成为未来的研究热点。通过个体化的治疗策略，实现从“经验性治疗”到“精准分层”的跨越，是AEG治疗的发展趋势。
参考文献【略】
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