摘要：有组织的结直肠癌（CRC）筛查计划旨在提高筛查参与度、最大化获益、最小化筛查相关危害，并减少人群水平上的差异[1]。这些项目明确定义了目标人群、筛查间隔、测试方法、阳性筛查结果管理方案、综合质量改进和专门的转诊途径。此外，还有确定整个目标人群并邀请所有符合条件
编者按：有组织的结直肠癌（CRC）筛查计划旨在提高筛查参与度、最大化获益、最小化筛查相关危害，并减少人群水平上的差异[1]。这些项目明确定义了目标人群、筛查间隔、测试方法、阳性筛查结果管理方案、综合质量改进和专门的转诊途径。此外，还有确定整个目标人群并邀请所有符合条件的个人进行筛查的系统。使用粪便免疫化学试验（FIT）的有组织的CRC筛查计划正在全球范围内进行[2]，并与CRC发病率和CRC相关死亡率的降低有关[3]。最近发表的一项具有里程碑意义的随机临床试验表明，在受邀进行FIT和受邀进行结肠镜检查的人群中，筛查的获益（CRC相关死亡率）和危害（结肠镜相关并发症）相似[4]。考虑到基于FIT的有组织的结直肠癌筛查项目具有更高的参与率、更大的筛查覆盖目标人群的潜力、更低的成本以及优化结肠镜资源使用的能力，这一筛查手段更具吸引力。
台湾结直肠癌筛查项目研究填补领域空白
然而，FIT阴性结果后的间隔期癌症（FIT后CRC）确实会发生，值得进一步研究。同样，CRC也可能发生在最初的FIT阳性结果和随后的结肠镜阴性结果之后。这种癌症称为结肠镜后CRC，可在任何结肠镜检查后发生。然而，考虑到这些患者发生CRC的总体风险较高，如果FIT结果为阳性，则结肠镜检查后发生CRC的风险更高。当FIT结果呈阳性后，高质量的结肠镜检查未能确定隐血的明确来源时，内窥镜医师可能会感到非常不安。
Hsu等人的研究补充了对这一患者群体的宝贵建议，并确定了未来政策导向研究的几个领域[5]。该研究纳入2004年至2012年完成台湾结直肠癌筛查项目FIT的患者，随访至2019年。在纳入的大约298万人中，10 515人在FIT阳性结果和随后的结肠镜检查后检测到CRC，4018人患有非筛查检测到的癌症（2782例FIT后CRC，1236例结肠镜检查后CRC）。FIT后的CRC发病率为0.09(95%CI：0.09~0.10)/1000人年，结肠镜后的CRC发病率为0.75(95%CI：0.71~0.79)/1000人年，相关的CRC特异性死亡率分别为0.02(95%CI：0.02~0.03)/1000人年和0.12(95%CI：0.11~0.14)/1000人年。先前的队列研究报道了高水平的腺瘤检出率（ADR）的保护作用，CRC和CRC相关死亡率与医院水平的ADR呈负相关。由于该研究使用国家癌症和死亡登记，随访时间较长，台湾项目设计和符合条件的目标人群与世界其他筛查项目相似以及采取了一系列以减轻竞争死亡原因、提前期偏差和不朽时间偏差影响的敏感性分析，增强了这些结果的稳定性和普遍性。
结肠镜后CRC的临床特征
FIT具有极好的负预测价值，FIT阴性的患者患间隔期癌症的风险很低。相反，FIT也能有效地识别出将从结肠镜检查中受益的高危患者；在研究期间，筛查发现了大多数结直肠癌病例。尽管如此，结肠镜检查后的CRC和FIT后的CRC值得进一步研究。很多患者、临床医生和系统因素导致结肠镜后CRC，包括肿瘤自然史、未切除和未完全切除的癌前病变、及时安排治疗程序、适当和准确安排监测间隔以及患者参与监测计划等。有针对性的干预措施如分剂量肠道准备方案，细致的结肠镜检查技术，包括仔细检查、足够的停药时间、患者重新定位、重复检查右结肠以及动手内镜技能增强课程可以改善ADR，从而有可能减少结肠镜后结直肠癌的发病率。
一种更具挑战性的情况是结肠镜后CRC发生在高质量的结肠镜检查之后。虽然台湾项目中这些病例的绝对数量很低，但与低ADR医院相关的结肠镜后CRC相比，高ADR医院相关的结肠镜后CRC更有可能是右侧和致命的，尽管分期分布相似。由于有些癌症生长过快可能无法预防[7]，事实上，筛查项目并不能完全识别出筛查人群中所有的CRC。然而，大多数结肠镜检查后的CRC是可以预防的[8]。台湾项目的Hsu等人的研究结果可能突出了ADR作为主要结肠镜检查质量指标的局限性。
结肠镜检查后的CRC更可能位于右侧并且含有BRAF序列变异，这些特征与锯齿状病变有关[9]。锯齿状病变由于其平坦的外观和苍白的颜色，更难识别，并且需要不同的息肉识别和光学诊断的内镜技能。近端锯齿状息肉检出率是一种新兴的指标，它与结肠镜后结直肠癌呈负相关，但并不总是与ADR相关，可以补充现有的质量指标来评估内窥镜医师的表现。
在基于FIT的筛查项目中进一步探索间隔期癌症可以帮助描述不同因素的相对影响。例如，尚不清楚FIT后CRC患者的初始FIT血红蛋白浓度是可检测到但低于阳性临界值（20 μg/g）还是无法检测到（0 μg/g）。前者的结果与未来的CRC有关，而后者是保护性的筛查项目。通常选择一个FIT截止点来确定阳性检测结果，以平衡识别癌前病变和癌症的益处与成本、可用资源和潜在的程序危害。因此，了解定量FIT值与CRC风险之间的关系可以帮助我们了解项目对FIT后CRC的处理方法。
结肠镜后CRC分析有望改善CRC发生率
世界内窥镜组织建议使用标准化算法对结肠镜后CRC进行根本原因分析，这样的分析可以确定结肠镜检查质量、安排随访护理和患者参加监测程序方面的差距。如果解决这些差距，可以降低结肠镜检查后结直肠癌的发生率。这些额外的探索将为卫生系统规划者和临床医生提供更好的数据，以提高筛查和监测项目的质量，最终目标是在人群水平上改善CRC的结果。
参考文献
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来源：肿瘤瞭望消化时讯
