摘要：肝硬化及其并发症仍是全球最严重的疾病负担之一，食管胃静脉曲张出血（EVB）作为其最危险的并发症，预防策略至关重要。在“中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”上，首都医科大学附属北京佑安医院

肝硬化及其并发症仍是全球最严重的疾病负担之一，食管胃静脉曲张出血（EVB）作为其最危险的并发症，预防策略至关重要。在“中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”上，首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授系统阐述了肝硬化EVB一级与二级预防的最新证据、临床策略及争议，旨在为临床医生提供基于循证医学的实践指导。

肝硬化仍是全球最严重的疾病负担，其病因多样，包括乙型肝炎病毒（55%~70%）、酒精（20%以上）、丙型肝炎病毒（10%）、自身免疫性肝病（5%）、代谢相关脂肪性肝病（5%）及遗传性肝病（2%）等，随着抗病毒药物的临床广泛应用，由病毒性肝炎所致的肝硬化发病率明显下降，而代谢相关脂肪肝等非病毒性肝病所致的肝硬化发病率明显增加。

通过有效的病因防治及抗纤维化治疗，15%~25%的代偿期肝硬化患者可实现肝纤维化逆转，15%~45%的失代偿期肝硬化患者可实现再代偿，可显著改善肝硬化患者的预后；失代偿肝硬化相关并发症的治疗也取得了很大进步。

然而，代偿期肝硬化年失代偿率仍高达20%，诊断肝硬化时食管静脉曲张（EV）患病率约为50%，EV年发生率为7%。首次EVB发生率为12%，轻度EV年出血发生率为5%，而重度或高风险静脉曲张（HRV）年出血发生率可达15%。肝硬化患者年死亡率为16%，5年病死率达30%。所有病因肝硬化进展为肝癌的风险均超过2%，其中HBV相关肝硬化年肝癌发生率为4%~5%，HCV为3%~4%，酒精性为3%，代谢相关脂肪性肝病为2%左右。

肝硬化门静脉高压症EVB一级预防策略需根据静脉曲张部位、类型及风险分层制定，一级预防的方法包括病因及抗纤维化治疗、非选择性β受体阻滞剂（NSBB）及内镜套扎（EVL）治疗。目前临床研究表明，对于食管静脉曲张（EV）及胃食管静脉曲张1型（GOV1），若不存在高风险特征（HRV），仅病因治疗或抗纤维化治疗，NSBB可减少肝硬化失代偿风险，但并没有降低EV出血风险；若存在HRV，需NSBB或内镜治疗进行积极干预，NSBB预防EVB的效果与EVL比较无显著性差异。伴2级以上腹水的失代偿肝硬化患者， Child分级为B或C级（评分7~13分），NSBB联合内镜治疗与单一NSBB或EVL治疗比较，EVB发生率及病死率更低（图1）。迄今，由于血管介入治疗预防首次EVB的临床证据有限，国内外指南均不推荐预防性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或球囊闭塞逆行静脉栓塞术（BRTO）；对于胃食管静脉曲张2型（GOV2）和孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）、2型（IGV2），NSBB与内镜组织胶注射或和弹簧圈栓塞的预防效果相似。

近期一项重要研究，比较了卡维地洛联合EVL与单用卡维地洛或单用EVL在Child B/C级肝硬化伴HRV患者一级预防中的效果[1]。结果显示，联合治疗组1年再出血率显著低于单药治疗组（卡维地洛+EVL vs. 卡维地洛：P＜0.001；卡维地洛+EVL vs. EVL：P=0.004）。联合治疗组1年无出血生存率显著高于单药组（卡维地洛+EVL：93.6%；EVL：85.6%；卡维地洛：80%）。联合治疗显著降低病死率（卡维地洛+EVL vs. 卡维地洛： P=0.004；卡维地洛+EVL vs. EVL：P=0.04）。

图1. 卡维地洛联合EVL一级预防Child B/C 肝硬化伴HRV的出血率与无出血生存率

对于病因治疗后仍存在临床显著性门静脉高压（CSPH）的代偿期肝硬化患者，NSBB可降低首次失代偿风险。一项研究纳入病因治疗2年后仍存在CSPH（伴有胃食管静脉曲张和/或自发性门体分流）的患者，比较接受与未接受NSBB治疗者的失代偿发生率。结果显示，NSBB组腹水发生率显著低于未治疗组（11.8% vs. 34.7%），出血发生率分别为2.7% vs. 3.7%（其中13.2%接受EVL），肝性脑病发生率分别为1.6% vs. 5.9%[2]。

卡维地洛在降低失代偿率和病死率方面优于普萘洛尔。研究显示，卡维地洛组1年、2年、3年和5年失代偿累积发生率均显著低于传统NSBB组（8.3% vs. 13.0%；16.7% vs. 28.4%；22.3% vs. 48.6%；30.2% vs. 59.1%），风险比（SHR）为0.61；同样，卡维地洛组1年、2年、3年和5年病死率也显著降低（19.8% vs. 44.5%；31.3% vs. 49.3%；45.9% vs. 57.0%；53.0% vs. 72.2%），SHR为0.57[3]。

同样，EVB二级预防策略需根据静脉曲张部位、类型、出血史及肝功能状况等制定，二级预防方法包括NSBB、经内镜治疗、TIPS等血管介入治疗。对于EV和GOV1再出血患者，标准策略为NSBB联合内镜治疗；若再出血，可考虑挽救性TIPS。Child B/C级（评分7~13分）患者可考虑优先TIPS。对于GOV2和IGV二级预防再出血患者，国内外指南推荐NSBB联合内镜组织胶或和弹簧圈栓塞治疗；若再出血，可考虑挽救性TIPS。Child B/C级患者可考虑优先TIPS。内镜治疗可包括内镜下直接注射组织胶、超声内镜下注射组织胶或弹簧圈等栓塞剂。血管介入治疗的主要方法为TIPS和BRTO。

胃静脉曲张（IGV/GOV2）常伴有高发生率的自发性门体分流（SPSS），影响临床的治疗决策。大SPSS定义为分流血管直径10~20 mm，中SPSS为5~10 mm，小SPSS可能小于5 mm或7 mm，分类标准尚存争议。小SPSS可能不影响内镜治疗方法的选择。

最近多项研究比较了不同二级预防方法的效果。一项印度随机对照试验比较了内镜组织胶注射单一方法与组织胶联合BRTO/TIPS预防胃静脉曲张再出血的效果[4]。结果显示，单一组再出血率为24.4%，而联合组仅为2.2%，绝对风险差（ARD）为22.2%。联合组病死率也显著降低（2.2% vs. 单一组更高比例）。

美国一项单中心随机试验比较了超声内镜引导下弹簧圈+组织胶与单用组织胶的治疗效果[5]。结果显示，弹簧圈+组织胶组在技术成功率、静脉曲张完全闭塞率、早期（0~12周）和晚期（12~24周）再出血率、再干预需求和病死率方面均优于单用组织胶组。

法国GAVAPROSEC研究是一项开放标签随机临床试验，纳入105例患者，比较了优先TIPS与内镜组织胶+NSBB在胃静脉曲张出血患者中的效果[6]。结果显示，优先TIPS组在无再出血和生存率、无肝性脑病生存和无挽救TIPS需求方面均优于内镜治疗组，遗憾的是本研究仍没有展示TIPS生存获益的证据。

中国武汉一项研究比较了超声内镜弹簧圈+组织胶与BRTO在伴有高异位栓塞风险（SPSS）的胃静脉曲张出血患者中的效果[7]。结果显示，两组在无再出血生存率和总生存率方面无显著差异，表明两种策略效果相当。

在精准医学和人工智能时代，肝硬化EVB一级和二级预防面临新的机遇与挑战。

对于EV/GOV1型静脉曲张，轻度或无出血风险患者使用NSBB可降低失代偿率；HRV患者使用NSBB降低肝硬化失代偿率，EVB发生率的效果与EVL相似；Child B/C级伴HRV患者，NSBB联合内镜治疗效果优于单一治疗的一级预防策略，可能被未来指南修订时采用，但仍需要更多临床验证。对于GOV2/IGV型静脉曲张，轻度或无出血风险患者使用NSBB缺乏高级别临床证据；HRV患者内镜组织胶注射或和弹簧圈栓塞与NSBB效果相似。一级预防失败或未接受一级预防的患者，再出血风险显著升高，应尽早启动二级预防措施。

二级预防方面，已经接受内镜治疗一级预防的患者若无禁忌证，应加用NSBB预防再出血。再次内镜治疗后2~4周应重复内镜检查评估，直至完全静脉曲张闭塞或无出血风险，并长期监测。对NSBB和内镜治疗无效的门静脉高压性胃病出血，可考虑TIPS。若肝静脉压力梯度（HVPG）低于12 mmHg，应停用NSBB，除非有其他适应证。

EV/GOV1型食管静脉曲张出血的标准二级治疗为NSBB联合内镜治疗。对于Child B级（评分＞7）伴活动性出血或ChildC级（评分10~13）、门静脉血栓（PVT）、肝细胞癌（HCC）等患者，优先考虑TIPS。GOV2/IGV型静脉曲张出血的一线治疗为内镜或超声内镜下组织胶注射或联合弹簧圈治疗。TIPS可能是较好的治疗选择，可作为NSBB联合内镜治疗或BRTO的替代方案，预防再出血效果明确，但目前证据显示生存获益有限。因此，GOV2/IGV型静脉曲张出血二级预防仍是临床面临的难点和痛点。未来，可能需要通过人工智能技术的精准分层，实现肝硬化EVB一级预防、二级预防更加精准的个体化治疗策略。

参考文献：

1.Tevethia HV, et al. Gut 2024;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2023-331181

2.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2025;23:987–996

3.Journal of Hepatology 2025.83:70–80

4.Biswas S, et al. Clinical Gastroenterology Hepatology 2024;S1542-3565(24)00593-7

5.Jhajharia A, et al. Endoscopy 2025; 57: 107–115

6.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Aug;10(8):726-733

7.Chen M, et al. Endosc Ultrasound 2023;12:74-83.

来源：健康来点真相