摘要：入院时，患者血压为90/60 mm Hg，脉搏40次/分（节律规整、细弱，所有外周血管搏动触感均等），室内空气下血氧饱和度为98%。体温38.3℃。体格检查显示球结膜充血，其余未见异常，无黄疸、皮疹或淋巴结肿大。心血管系统查体发现第一心音（S1）强弱不等；呼吸
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病例资料
患者男性，63岁，因“低热、间歇性发热、肌痛和头痛，伴发作性视物模糊和反复晕厥3天”就诊。
入院时，患者血压为90/60 mm Hg，脉搏40次/分（节律规整、细弱，所有外周血管搏动触感均等），室内空气下血氧饱和度为98%。体温38.3℃。体格检查显示球结膜充血，其余未见异常，无黄疸、皮疹或淋巴结肿大。心血管系统查体发现第一心音（S1）强弱不等；呼吸系统查体肺部可闻及双侧哮鸣音。其他系统无明显异常，无脏器肿大证据。
初步检查显示：血小板减少（血小板计数：121 x 10⁹/L，正常范围：150-450 x 10⁹/L）；低钠血症（钠：121 mmol/L；正常范围：135-145 mmol/L）；低钾血症（钾：3.1 mmol/L；正常范围：3.5-5.1 mmol/L）；C反应蛋白升高（5.2 mg/dL；正常值：
针对该地区流行性传染病进行了特异性血清学检测（侧流免疫层析检测法），结果初筛为阴性。因资源条件所限，未进行聚合酶链反应（PCR）检测。
患者心悸症状发作时记录的12导联心电图如图1A所示。
图1 12导联心电图（A治疗前，B治疗后）
问题：心电图诊断是什么？出现这种情况的原因是什么？应如何治疗？
02
诊疗经过
患者就诊时心电图显示室性心动过缓，心率约50次/分（R-R间期1120ms；QRS时限100ms），而心房节律仍为窦性，心率约75次/分（P-P间期880ms；P波时限80ms），且心房率高于心室率。此外，PR间期不固定，提示房室分离，符合完全性心脏传导阻滞。完全性心脏传导阻滞的临床特征包括：规律的心室律，脉搏强弱不等，颈静脉搏动中出现不规则的大炮波，以及第一心音（S1）强度多变。QTc间期计算为365ms。经胸超声心动图显示左心室功能正常（射血分数为60%），无节段性室壁运动异常，瓣膜功能正常。患者通过设定为60次/分的临时经静脉心脏起搏稳定了病情。鉴于肌钙蛋白I水平升高至4000 ng/L，为排除阻塞性冠状动脉疾病进行了冠状动脉造影，结果显示未见血流限制性冠脉狭窄。
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病例讨论
患者表现为间歇性发热、肌痛、头痛及结膜充血，随后出现反复晕厥和C反应蛋白升高，结合心电图结果，提示为感染诱发的完全性房室传导阻滞。可导致房室传导阻滞的感染性疾病包括莱姆病、落基山斑疹热、恰加斯病、白喉、COVID-19、钩端螺旋体病、心内膜炎和结核病。根据临床特征和地方流行性，对患者启动针对常见病原体的检查。
实验室检查结果提示：血小板减少（血小板计数121x10⁹/L）、低钠血症（血钠：121 mmol/L）、低钾血症（血钾：3.1 mmol/L）、肌酸激酶升高（221 U/L）。尽管初期对所有检测感染性疾病的血清学检查均为阴性，但鉴于患者的临床表现（包括发热、肌痛、结膜充血、电解质紊乱）以及钩端螺旋体病的地区流行性（患者所在地区为印度喀拉拉邦慕那尔），高度怀疑钩端螺旋体病。基于临床表现和实验室检查，合理地排除了其他病原体。由于资源限制，未进行分子检测（PCR）。
鉴于临床高度怀疑对钩端螺旋体病，启动经验性治疗：给予头孢曲松（2g，静脉注射，每日一次）和多西环素（100mg，口服，每日两次），以治疗钩端螺旋体病，以及可能导致房室传导阻滞的其他潜在病因（如莱姆病和立克次体感染）。
开始抗生素治疗后，患者发热消退，心率增至75次/分，复查心电图显示完全性房室传导阻滞解除，恢复1:1房室传导（PR间期200 ms；图B），因此撤除临时起搏器。在发病10天后复查的钩端螺旋体IgM免疫层析检测显示阳性结果，确诊为钩端螺旋体病。
钩端螺旋体病常出现多种心脏相关临床表现，包括非特异性T波异常、室上性和室性异位搏动、一度房室传导阻滞、房性心律失常，偶见因左心室收缩功能障碍所致的心力衰竭。可能的发病机制涉及多因素，如代谢紊乱、电解质紊乱、交感神经张力增高，以及由钩端螺旋体直接介导的心肌与传导系统细胞毒性作用和炎症反应。
确诊钩端螺旋体病需要满足病原体分离、PCR检测阳性，或急性期与恢复期双份血清样本IgG抗体滴度呈4倍及以上升高。其中，PCR检测在发病前4-7天内敏感性最高，而血清学检测在症状出现1周后更为可靠。本例中，因取样时间过早，初次血清学检测呈阴性结果；10天后复查获得IgM阳性结果。需注意，血清学检测可能与其他螺旋体发生交叉反应，影像血清型分型。
此病例突显了在完全性心脏传导阻滞的鉴别诊断中，考虑钩端螺旋体病的重要性，特别是在季风季节的流行地区。及时进行经验性抗生素治疗对于缓解症状和消除房室传导阻滞至关重要。患者接受定期随访，未再发生晕厥，目前维持窦性心律，PR间期为120 ms。
04
小结
➤实施经验性抗生素治疗时需结合地域流行特点，重点覆盖钩端螺旋体病、莱姆病及立克次体病等病原体，以预防可危及生命的完全性房室传导阻滞（三度房室传导阻滞）。
➤临床医生需综合临床表现、实验室检查及血清学检查结果，结合地域流行特点优先实施经验性抗生素治疗。
➤鉴于早期血清学检测存在局限性，应用血清学与分子生物学联合检测对感染性心脏传导阻滞的准确诊断至关重要。
信源：Rajendran K, Alphonse AJ, Desabandhu V. An Unusual Cause of Atrioventricular Block. JAMA Intern Med. 2025 Sep 1;185(9):1155-1156. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.2902. PMID: 40658430.
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来源：九龙健康知识