摘要：ICU 中，持续发热是常见却棘手的问题，它可能是感染信号，也可能由非感染因素引发。数据显示，ICU 患者发热发生率介于 26% 至 70% 之间，且持续发热与患者死亡率升高、住院时间延长密切相关。盲目检查与用药会增加患者负担、催生耐药性。本文结合权威研究，从病

ICU 中，持续发热是常见却棘手的问题，它可能是感染信号，也可能由非感染因素引发。数据显示，ICU 患者发热发生率介于 26% 至 70% 之间，且持续发热与患者死亡率升高、住院时间延长密切相关。盲目检查与用药会增加患者负担、催生耐药性。本文结合权威研究，从病理机制到治疗争议，全面拆解 ICU 持续发热的管理要点，助医护人员精准应对。

本文基于《CHEST》期刊 2014 年发表的权威研究，从病理生理、诊断、病因鉴别到治疗争议，全方位解析 ICU 持续发热的管理策略。

在处理 ICU 患者体温异常时，首要任务是明确发热（Fever）与高热（Hyperthermia）的本质差异，二者病理机制截然不同，临床处理方式也大相径庭。

人体作为恒温生物，核心体温依赖下丘脑视前区设定的 “调定点” 调控，通过产热、保热与散热维持平衡。发热是调定点的主动上调，由致热原（如细菌脂多糖、肿瘤坏死因子 -α 等）诱导下丘脑合成前列腺素 E₂，促使机体通过寒战增加产热、外周血管收缩减少散热，最终使核心体温升高至新调定点。而高热则是体温调节机制失控的结果，不存在调定点上调，多因产热过多（如恶性高热）或散热障碍（如热射病）导致，常见于药物不良反应、环境过热等场景。

正常口腔温度约为 36.8°C，昼夜波动不超过 0.5°C，但 ICU 患者因昼夜节律紊乱、药物影响等，体温波动幅度更大。为规范诊断，美国重症医学会（ACCM）与美国传染病学会（IDSA）联合工作组明确：ICU 发热定义为核心体温≥38.3°C（101°F）。需注意，该阈值具有临床参考性而非绝对性，实际判断需结合患者基础疾病、病情变化等综合评估，例如老年患者可能因免疫功能低下，感染时发热阈值偏低。

准确测量核心体温是判断发热的基础，不同测量部位与工具的准确性差异显著。肺动脉导管热敏电阻是测量核心体温的 “金标准”，但因有创性，临床多采用替代方案，其中直肠探头、膀胱热敏电阻与红外鼓膜温度计测量结果与核心体温接近，可作为优选。而口腔与腋窝测温在 ICU 患者中可靠性差，应避免使用，如口腔测温易受机械通气、口腔护理影响，腋窝测温则因患者活动、汗液堆积导致误差。同时，需保持测量的一致性，即同一患者使用同一部位、同一仪器、同一技术，并详细记录于病历，确保数据可比。

了解 ICU 发热的流行病学规律，有助于医护人员提前识别高危患者，开展针对性监测与干预。

研究表明，年轻患者、男性、合并感染性休克、创伤、接受急诊手术及神经重症的患者，更易出现 ICU 发热。例如，神经重症患者因中枢神经系统损伤可能影响体温调节中枢，创伤患者则因组织损伤引发炎症反应，均增加发热风险。此外，术后 ICU 患者发热存在时间规律，外科 ICU 中，术后第 1 天是发热高发期，多与手术创伤引发的非感染性炎症相关。

发热与低体温均会延长 ICU 住院时间，而持续发热（持续超过 5 天）与高热（体温≥39.3°C）对预后的影响更为显著。数据显示，持续发热患者死亡率显著升高，高热患者死亡风险也明显增加。但需明确，目前尚无证据表明在非神经重症患者中，发热是导致不良结局的直接原因，其更可能是病情严重程度的 “标志物”，而非 “致病因子”，这一结论为后续治疗策略的选择提供了重要依据。

ICU 持续发热的病因复杂，感染性与非感染性因素各占约 50%。临床中需避免 “发热即感染” 的惯性思维，采用 “从头到脚” 的系统评估法，结合病史、体征与辅助检查，精准定位病因。

ICU 患者因侵入性操作多、免疫功能低下，易发生感染性发热，常见感染部位与类型如下：

中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）：中心静脉导管（CVC）是 ICU 患者重要的生命支持工具，但也为病原体入侵提供了通道。根据定义，留置 CVC≥48 小时的患者出现血流感染，且排除其他感染源，即可诊断为 CLABSI，其发生率为 1.4-5.5 例 / 1000 导管日。临床评估时，需仔细检查导管插入部位，观察是否存在红肿、渗液等炎症表现，渗液需及时送检革兰染色与培养。诊断方法包括：差分时间阳性法（导管血培养比外周血培养早阳性≥2 小时，且培养出同一病原体）、定量血培养（导管血菌落计数是外周血的 5 倍以上）及导管尖端培养（5cm 导管尖端菌落数≥15CFU 提示定植，若外周血培养出同一病原体则确诊）。治疗方面，血流动力学稳定患者可暂留导管等待培养结果，不稳定患者需立即拔除可疑导管，并在新部位重新置管。

呼吸机相关呼吸道感染：机械通气患者发生肺炎的风险是普通患者的 6-20 倍，其中呼吸机相关肺炎（VAP）的归因死亡率约为 10%，且可通过有效措施预防。VAP 的诊断需结合临床症状（发热、白细胞升高、脓性分泌物、氧合下降）与影像学表现（胸部 X 线片出现新的或进展性浸润影），若症状符合但无浸润影，则诊断为呼吸机相关气管支气管炎（VAT），后者被认为是 VAP 的前期阶段。呼吸道分泌物采样是诊断关键，无创采样（如气管支气管吸引）与有创采样（如支气管镜下支气管肺泡灌洗）的诊断价值存在争议，2012 年一项荟萃分析显示，两种方法在死亡率、ICU 住院时间等预后指标上无显著差异，临床可根据实际情况选择。

尿路感染（UTI）：ICU 内 UTI 多为导管相关，发生率为 9-11 例 / 1000 导管日，仅 1%-5% 会进展为继发性菌血症。需注意，ICU 患者因留置导尿管，传统 UTI 症状（尿频、尿急、腰痛）不典型，发热与白细胞升高在住院前 14 天内也无特异性，尿沉渣镜检敏感性低但特异性较高。诊断时，尿培养样本需从导管端口采集，而非尿袋，且菌落计数≥10²CFU/mL 即可提示异常（传统 10⁵CFU/mL 标准对导管患者敏感性过低）。治疗上，仅在尿沉渣阳性且无其他发热源时，才考虑经验性使用抗生素，待培养结果回报后及时调整方案，实现抗生素降阶梯治疗。

艰难梭菌感染（CDI）：CDI 是 ICU 内常见的肠道感染，典型表现为发热、白细胞升高与腹泻，需注意，成形大便患者可排除 CDI。重症 CDI 可能出现腹痛、肠梗阻及全身炎症反应综合征，死亡率较高。实验室诊断方法包括：毒素 A/B 酶免疫法（快速但敏感性低）、细胞毒性试验（特异性高但耗时≥48 小时）、实时 PCR（快速且准确，为 ICU 首选）。影像学检查中，CT 显示结肠壁增厚、结肠周围渗出等，也支持 CDI 诊断。治疗方面，重症患者推荐口服万古霉素单药或联合甲硝唑，合并肠梗阻时需加用万古霉素保留灌肠，若出现感染性休克、中毒性巨结肠等暴发性表现，应考虑结肠切除术。

医院获得性鼻窦炎：鼻胃管、鼻气管插管等鼻腔内操作会阻塞鼻窦引流，增加鼻窦炎风险，口腔置管可降低风险但无法完全避免。在一项前瞻性研究中，经口插管且 ICU 住院后新发发热的患者中，16% 的发热单独由鼻窦炎引起，30% 的发热与鼻窦炎相关。诊断需结合风险因素（鼻腔操作史）、症状（脓性鼻腔分泌物）与影像学检查，CT 扫描诊断准确率＞90%（若伴中鼻道脓液则特异性更高），超声检查虽操作便捷但准确性低，且无法评估额窦、筛窦等部位，仅适用于无法转运的患者。治疗前需通过内镜引导中鼻道穿刺抽取窦液送检，明确病原体后选择针对性抗生素。

非感染性发热因缺乏特异性表现，常被临床忽视，需结合患者用药史、手术史、基础疾病等仔细甄别：

高热综合征：包括环境热相关疾病（如热射病，核心体温＞40°C 且伴中枢神经系统功能障碍）、恶性高热（由琥珀胆碱、吸入性麻醉药诱发，表现为肌肉强直、高热）、5 - 羟色胺综合征（由选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）等引起，表现为精神状态改变、自主神经兴奋、神经肌肉异常）及神经阻滞剂恶性综合征（NMS，由抗精神病药物诱发，与 5 - 羟色胺综合征表现相似但起病更慢）。鉴别要点与治疗方案见表1，核心原则为立即停用致病药物，结合物理降温与针对性药物（如恶性高热用丹曲林，5 - 羟色胺综合征用赛庚啶）。

表1

药物热：几乎所有药物都可能引起发热，ICU 中以 β- 内酰胺类抗生素、抗惊厥药（如苯妥英钠）、抗心律失常药（如奎尼丁、普鲁卡因胺）最为常见。药物热无特征性热型，少数患者可能出现相对缓脉、皮疹、嗜酸性粒细胞升高，诊断依赖 “用药 - 发热”“停药 - 热退” 的时间关联，且需排除其他病因。

术后发热：术后 72 小时内发热多为非感染性，与手术创伤引发的炎症反应相关。临床评估需避免 “一刀切” 的检查模式，仅在出现感染线索（如切口红肿渗液、呼吸困难加重）时，才开展针对性检查。研究显示，术后早期常规胸部 X 线、血培养等检查的诊断 yield 极低，如一项针对骨科手术患者的研究发现，术后 3 天内发热患者的血培养阳性率仅 6%，而术后 3 天以后发热、高热（≥39°C）或反复发热的患者，检查 yield 显著升高（OR 值分别为 23.3、2.4、8.6）。

静脉血栓栓塞症（VTE）：肺栓塞患者中，14% 会出现无其他原因的发热（≥37.8°C），且多为低热，抗凝治疗后可缓解。需注意，VTE 相关发热与 30 天死亡率升高相关，临床中对于存在 VTE 高危因素（如卧床、手术、肿瘤）且不明原因发热的患者，需及时完善 CT 肺动脉造影等检查明确诊断。

非结石性胆囊炎：ICU 患者因严重疾病导致胆囊缺血、胆汁淤积，可能引发非结石性胆囊炎，若未及时干预，可能进展为胆囊坏疽、穿孔。诊断线索包括发热、白细胞升高、右上腹疼痛，床旁超声检查敏感性与特异性＞80%，CT 准确性更高但需转运患者。高手术风险患者可选择经皮胆囊造瘘术，降低手术风险。

为简化临床鉴别流程，可采用表2的 “从头到脚” 评估框架，按部位梳理常见感染性与非感染性病因，结合患者具体情况缩小鉴别范围，避免漏诊与过度检查。

表2

ICU 发热的治疗策略一直存在争议，核心焦点在于：是否需要主动降温？何种患者需要降温？现有研究为临床决策提供了部分依据，但尚未形成统一标准。

药物降温：常用药物包括对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药（NSAIDs）。选择时需考虑患者器官功能，如对乙酰氨基酚需经肝脏代谢，肝功能衰竭患者禁用；NSAIDs 可能增加胃肠道出血、肾功能损伤风险，凝血功能障碍、肾功能不全患者慎用。

物理降温：包括冰袋、降温毯、血管内降温装置等，其优势在于降温效果更可靠，即使药物降温无效时仍可使用。但物理降温可能诱发寒战，需联合镇静药物，必要时使用肌松药抑制寒战。

神经重症患者：急性脑损伤（如脑出血、脑梗死）患者中，发热会加重脑组织缺血缺氧，延长住院时间，因此临床常规推荐积极降温，维持核心体温在正常范围。

非神经重症患者：现有研究未证实积极降温可改善预后。一项针对 82 例非脑损伤创伤发热患者（≥38.5°C）的随机对照试验显示，“积极降温组”（体温≥38.5°C 用对乙酰氨基酚，≥39.5°C 加用降温毯）的死亡率与感染率呈升高趋势（死亡 7 例 vs 1 例，P=0.06）；另一项纳入 200 例感染性休克发热患者（≥38.3°C）的多中心试验发现，外部降温至正常体温虽能降低 12 小时血管活性药物用量、提高休克逆转率，但在 48 小时血管活性药物用量、ICU 死亡率等主要终点上，与常规治疗组无显著差异。2013 年一项荟萃分析（纳入 5 项随机试验，399 例患者）进一步证实，非神经重症发热患者使用退热治疗，无法降低死亡率。

基于现有证据，非神经重症发热患者不推荐常规积极降温，仅在高热（如≥40°C）或患者因发热出现明显不适时，才考虑降温治疗；而神经重症患者需积极控制体温，预防继发性脑损伤。同时，降温治疗需密切监测患者反应，避免过度降温导致低体温，加重病情。

ICU 持续发热的管理是一项系统工程，需突破 “发热即感染” 的传统思维，以 “病理机制为基础、病因鉴别为核心、个体化治疗为目标” 开展临床实践。具体而言，临床医生应：

准确区分发热与高热，选择可靠的体温测量方法；

采用 “从头到脚” 的系统评估法，结合病史、体征与辅助检查，精准识别感染性与非感染性病因，避免盲目检查与抗生素滥用；

根据患者是否合并神经损伤，制定差异化的降温策略，平衡治疗获益与风险。

目前，关于 ICU 发热的治疗仍缺乏大规模、多中心随机对照试验，未来需进一步探索发热与预后的因果关系、不同降温策略的适用人群等关键问题，为临床指南提供更高级别的证据支持，最终实现 ICU 发热管理的 “精准化” 与 “规范化”，改善患者预后，降低医疗成本。

来源：沈凌医生