摘要：重度拇外翻畸形的临床治疗面临重大挑战，目前对于最适宜的手术治疗方案尚未达成共识。传统开放性截骨手术因创伤性大且可能引发并发症而频繁受到质疑。近年来，微创手术方法已应用于重度拇外翻治疗。第三代和第四代微创技术存在特定局限性，主要涉及软组织相关问题以及骨固定材料相
引言
重度拇外翻畸形的临床治疗面临重大挑战，目前对于最适宜的手术治疗方案尚未达成共识。传统开放性截骨手术因创伤性大且可能引发并发症而频繁受到质疑。近年来，微创手术方法已应用于重度拇外翻治疗。第三代和第四代微创技术存在特定局限性，主要涉及软组织相关问题以及骨固定材料相关并发症。相比之下，常被称为 “第二代微创技术” 的经皮远端截骨术，已被证实对轻中度拇外翻有效，可实现与传统术式相当的影像学和临床效果，且具有无瘢痕、无残留内固定物等独特优势。然而，该技术在重度拇外翻病例中的应用并不普遍。此外，重度拇外翻患者多为老年群体，常合并多种基础疾病，因此需采用创伤尽可能小的治疗方法。
瑞士学者通过一项针对重度拇外翻患者研究，详细阐述采用克氏针固定的经皮远端截骨术的手术技术。本公众号进行整理并与同道分享。
手术技术
本研究采用的手术技术符合第二代微创技术（MIS）的特点，其截骨方式源于Bosch技术。所有矫正操作均通过经皮切口完成。无论籽骨位置或第一跖趾关节（MTPI）匹配度如何，均常规采用Beaver刀切断内收拇肌肌腱的趾骨止点，以实现外侧软组织松解。
经皮内收拇肌肌腱切断术：术中照片显示拇趾被迫外展以拉紧肌腱，便于切断（阻力突然消失提示肌腱完全切断）；插图显示用Beaver刀切断肌腱的趾骨止点，不打开关节囊（红色箭头示拇趾被迫外展动作，蓝色箭头示Beaver刀精准切断肌腱的动作）；
通过第二个内侧经皮切口，使用2毫米细钻以 “雨刷式” 动作对内侧骨突进行 “骨赘切除术”，操作过程中不损伤关节囊。随后通过指压排出骨泥，并经切口彻底冲洗。接着，从跖侧向背侧进行第一跖骨的横形略倾斜双平面头下截骨。根据矫正第一跖列长度的需求，在横断面上调整截骨的倾斜角度；在矢状面上，截骨也呈轻微倾斜（方向为从跖侧近端至背侧远端），以防止跖骨头抬高。
跖骨截骨术：术中图像显示从跖侧开始的头下截骨入点；插图显示横形截骨在3个平面的轻微倾斜角度 —— 该角度可限制跖骨头抬高、按需延长跖骨、矫正旋转并实现跖骨头外侧平移；
将一枚2毫米克氏针顺行皮下插入，置于拇趾外侧，直至穿出远端皮肤。通过远端去旋转与外侧平移相结合的方式，手动复位跖骨头。随后，将克氏针逆行插入跖骨干并敲入其基底部，以稳定矫正效果。根据克氏针在矢状面的位置，可进行进一步矫正：若克氏针位于第一跖骨矢状轴上方，可降低跖骨头；若位于下方，则会使跖骨头轻微抬高。
畸形矫正与克氏针固定截骨端：术中照片展示联合操作及截骨切口处放置的蚊式钳；插图显示截骨水平跖骨干内的蚊式钳，克氏针先经截骨切口顺行插入（红色箭头1），推送至跖骨头和趾骨外侧软组织内直至远端穿出，再通过带夹头的T型手柄逆行推入跖骨干（红色箭头2），同时蚊式钳在跖骨头处提供支撑以实现外侧平移（蓝色箭头），并引导克氏针进入骨干，此操作同时可复位跖趾关节；
克氏针在跖骨干内的冠状位方向，取决于矫正畸形所需的跖骨头外侧平移程度，同时也用于矫正跖骨关节面的倾斜角度。克氏针可与跖骨轴平行放置、呈发散状放置或汇聚状放置。根据需要，还可进行额外手术操作，如Akin截骨术或其他跖列的缩短术。
术中最终透视检查：插图展示克氏针在跖骨干内的冠状位放置选项 —— 根据矫正畸形所需的跖骨头外侧平移程度（及矫正跖骨关节面倾斜角度的需求），克氏针可与跖骨轴平行、呈发散状或汇聚状放置。
术后康复方案
标准化术后方案包括：术后立即穿着硬平底鞋完全负重行走 4 周，每周更换敷料直至伤口愈合。术后第 4 周拔除克氏针，随后逐步恢复日常活动和娱乐活动。
影像评估
术后常规摄片复查确认克氏针位置、籽骨位置、第一跖趾关节（MTPI）匹配度以及第一跖骨（M1）的矢状位位置。本研究强调重度拇外翻患者中矫正籽骨位置和第一跖趾关节（MTPI）匹配度对于优化临床结局至关重要。
第一跖趾关节（MTPI）匹配度分级示意图。负重正位X线片展示跖趾关节排列的3个分级，分级依据为关节面与参考关节边缘（红线）的相对关系：（A）匹配：红线平行；（B）半脱位：红线汇聚且在关节线外相交；（C）脱位：红线在关节线水平汇聚。
内侧籽骨脱位分级示意图。负重正位X线片展示籽骨相对于跖骨轴的4个脱位等级，跖骨轴定义为连接近端骨干中点与跖骨头中心的连线（即使在头下截骨后也可用于测量移位）：（A）0级；（B）1级；（C）2级；（D） 3级（其中0级和1级视为正常）。
跖骨头矢状位位置示意图 。负重侧位X线片展示跖骨头术后矢状位移位，通过头中心与跖骨轴对齐度的显著 丧失来测量：（A）跖侧移位；（B）背侧移位。
（A）术前负重X线片：显示拇外翻角（HVA）、跖骨间角（IMA）的中位数畸形程度、籽骨平均等级（3 级）及第一跖趾关节（MTPI）脱位状态；（B）术后负重X线片：显示头下截骨愈合情况（红色箭头）、拇外翻角与跖骨间角的中位数矫正效果、第一跖趾关节匹配恢复及籽骨移位改善（1 级）。
结论
本研究结果证实了经皮跖骨远端截骨术治疗重度拇外翻的可行性和有效性，影像学改善显著且患者满意度高。尽管与其他技术的历史报道相比，该术式结局前景良好，但仍需通过直接对照研究明确其相对疗效和安全性。
作者：吴一昇
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来源：健康十招