摘要：根据《2024年医疗保障事业发展统计快报》，医保基金收入增速持续放缓，其中职工医保收入增速大幅放缓，居民医保收入增速基本持平。在面临医保收入低增速的情况下，政策走势将会如何演变，医疗市场会面临哪些新的挑战？

根据《2024年医疗保障事业发展统计快报》，医保基金收入增速持续放缓，其中职工医保收入增速大幅放缓，居民医保收入增速基本持平。在面临医保收入低增速的情况下，政策走势将会如何演变，医疗市场会面临哪些新的挑战？

2024年，职工医保基金收入为2.37万亿元，同比增速只有3.5%，2013年到2023年，除2020年征缴比例降低带动基金收入增速下降到只有4%之外，其余年份增速都在10%以上，职工医保基金收入增速出现了明显放缓。虽然职工医保的开支增速出现了明显下降，2024年同比增速只有7.3%，而2023年则高达16%。但是，职工医保的开支增速仍然远高于收入增速。

如果分统筹和个账来看，职工医保的个账收入持续负增长，2024年为6302.7亿元，比2023年的6352.8亿元略有下降，而2023年当年的降幅则高达17%。与个账的下降相比，统筹资金在2023年获得了个账资金的补充，获得了26%的同比增长，但2024年统筹基金的增速下降到了只有4.8%。

居民医保基金的收入增速在近两年一直在4%左右的低位，2024年为4.7%。而在2020年之前，居民医保的收入增速始终保持在两位数的高增长。

面对医保基金总体收入的低增长，支付制度改革虽然仍以开源节流为目标，但随着药耗价格和DRG改革逐步覆盖之后，医保支付制度改革在初期从药价改革和DRG改革所获得的红利会逐步被消耗，随着药价回归合理水平，以及医院收入向价值回归，医保难以再继续大幅压缩服务和药品部门的开支，支付改革不得不依赖全面精细化工具来推进。

从筹资的角度来看，医保改革主要依靠提高缴费基数、提高统筹层次和财政补贴来缓解医保的压力。当然，中国医保还有个账以及将更多灵活就业人群纳入职工医保来作为缓冲的空间，但缴费基数的上升空间已经很小。在经济持续下行的过程中，财政的支撑能力显然无法和日本这样的高福利国家相比，难以长期进行高额投入。因此，支付制度改革在中国更具有迫切性。

从长期的发展路径来看，门诊点数法、DRG的持续改革和医疗服务价格改革将是改革的重点，也是精细化管理的主要用武之地。受限于医疗体制分级诊疗及家庭医生在东亚地区始终难以真正生根，这方面仍将以探索为主，很难取得全面的突破，政策与市场也将在这一领域持续角力。医药分开将不会是未来中国医保支付制度改革的重点，这不仅受到财政能力的限制，也是因为医药分开并不必然带来医疗费用的下降。

首先，在门诊领域，门诊点数法的试点已经展开，但其推行中使用什么样的模式仍是需要探索的，单纯的APG改造后的模式是否适合中国国情仍需进一步观察。门诊服务支付方式改革要比住院具有更高难度，对医保精细化能力要求更高。从德国和日本的模式来看，门诊点数法需要较长的时间来实施和调整，浮动点数法比固定点数法要具备更高的管理能力，这对中国大部分管理能力欠缺的地区将带来明显的实施压力。

不过即使实施固定点数法，医保总额增速慢而点数增速快，这迫使监管采取合理门诊量的方法，也就是门诊限量，超出部分医保打折支付。这对所有层级的医生都带来了压力。但正如浮动点数法一样，大医院仍然占据了最大优势，因为其吸引病人的能力更强，即使门诊量超出部分收入减半，大医院仍然为了获得更多病患继续扩张。

其次，DRG支付改革将进一步深入，特别是随着技术的迭代，简单手术的成本将日趋下降，从而推动其支付价格的下降，而复杂手术的成本上升趋势明显，其支付价格也将逐步抬升。另外，DRG/DIP的组数也需要据此相应调整。由于DRG并不是按照医院的特征来进行支付，而是按照病人疾病的严重程度和所需耗费的医生和产品资源来计算的，成本改变之后，组数也需要相应调整。而且，DRG的核心是提高支付效率，组数的集约化仍是关键。因此，未来DRG的组数会有一定的上调，而DIP的组数将持续下调，以更精细化的反映实际的成本变动趋势。

另一方面，DRG改革需要提高正向激励以解决重症和复杂手术的推诿病人问题。随着新技术的发展，某些应用新技术的高成本手术面临亏损的风险，支付方需要提供附加支付的办法来鼓励医院去实施这类手术。比如，浙江省推出了DRG新技术点数激励政策，点数激励是采用让新技术入组并采用点数加成来突破单组的支付限额。

再次，医疗服务价格改革的基本政策趋势是建立总量调控的宏观指导，并向下通过微观细化到具体的类别和项目管理来进行全面的价格改革。其中最关键的是总量的确定、调价的项目和具体价格的调节机制。医疗服务价格改革总体利好医保基金宽裕的地区，国家医学中心和区域医学中心以及基层。未来医疗服务价格的趋势将与DRG/DIP改革后类似，复杂项目的价格将逐步上调，简单项目和检查项目的价格都将逐步下调。

最后，医药分开领域将会有更多探索，但医保支付改革难以在这一领域有实质性的进展。

长期以来，医药分开一直被认为是医改的重点之一。因为医药合一在中国有长期的传统，但如果要推动医药分开，只能采取刚柔并济的手段，一方面需要补贴医生，以减缓改革对其的冲击，另一方面则需要降低药品带来的收益，即大力压缩药价，最后仍需实施独立的药师制度，让药师成为对医疗机构和医生制约的重要力量。

对于欧美等主要经济体，医药分开是自然形成的传统，并不存在医改的需求，而对于其他地区，尤其是有着医药合一传统的东亚地区来说，医药分开才是医疗制度改革寻求的一个目标。因此，如果强制将药品利益从医疗机构剥离而不进行补贴，医疗机构必然会通过各种手段去找补回来，政策将只能浮于表面，实际难以推动真正的医药分开。

医药分开的现实路径可能首先是压缩药价，降低医疗机构和医生对利益补偿的心理预期，接着在财政具备一定条件的前提下推动医生薪酬体制改革以提高医生阳光收入，最终推动处方逐步外流后的独立药师制度。当然，现阶段集采后医保结余留用也可被视作一种补偿手段，但并非制度化的，留待未来制度化举措推出之后，医药分开或可真正实施和收到效果。不过，在财政日益吃紧的情况下，医药分开难以成为医保改革的首选项，中短期难以获得实质性进展。

总体而言，医保通过短期的药价和DRG改革获得了较大的红利，但随着红利逐步减少，医保整体性改革必然进入深水区。在医保筹资、医疗服务价格改革和分级诊疗等领域，医保改革的挑战是巨大的，未来的发展不仅需要持续借鉴各个国家和地区的经验，还需要扎根于中国国情推出更符合中国现实的改革举措。

来源 | 村夫日记LatitudeHealth

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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来源：中国医疗保险杂志