高危急性冠状动脉综合征临床诊治1例

摘要：现病史：2017年4月，间断于活动时出现胸骨中下段憋闷感，伴颈部紧缩感，休息后缓解，持续3～5 min。2017年10月15日，夜间睡眠时突发左肩部酸痛、胸闷、大汗，程度能忍受，持续约20 min。2017年10月19日，做饭时左肩部针刺样疼痛，程度重，伴恶心

临床资料

一、一般资料

患者，男，54岁，主诉“间断胸闷半年，再发伴左肩部疼痛半个月”，2017年10月30日入院。

现病史：2017年4月，间断于活动时出现胸骨中下段憋闷感，伴颈部紧缩感，休息后缓解，持续3～5 min。2017年10月15日，夜间睡眠时突发左肩部酸痛、胸闷、大汗，程度能忍受，持续约20 min。2017年10月19日，做饭时左肩部针刺样疼痛，程度重，伴恶心，持续约0.5 h。

既往史：高血压病、高甘油三酯血症、疑诊2型糖尿病。无肝炎、结核等传染病病史，无输血献血史、药物过敏史。吸烟30年，平均10支/d。偶尔饮酒。无早发冠心病家族史。

二、检查

2017年10月19日的检查结果（外院）：血压200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）108 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12 U/L；心脏标志物：肌红蛋白（MYO）37.4 ng/ml，肌钙蛋白T（TnT）0.1 ng/ml。冠状动脉CT血管成像：右冠状动脉（RCA）远段混合斑块，管腔轻度狭窄；左主干（LM）管腔轻度狭窄；左前降支（LAD）近中段多发斑块，管腔弥漫性闭塞。

2017年10月20日的检查结果（外院）：心肌酶谱：CK 182 U/L，CK-MB 25 U/L；心脏标志物：MYO 22.6 ng/ml，TnT 0.1 ng/ml；血脂：甘油三酯（TG）2.05 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.75 mmol/L；血糖：空腹血糖（FPG）8.17 mmol/L。

体格检查：体温36.3 ℃，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压149/96 mmHg，BMI 31 kg/m2。神志清，精神一般，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部血管未闻及杂音。四肢肌力、肌张力正常，病理反射阴性。实验室检查结果（2017年10月30日入院后）：血常规：白细胞计数6.99×10912/L，血小板计数265×1012/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶45 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶19 U/L；肾功能：血尿素氮3 mmol/L，肌酐64 μmol/L，尿酸425 mmol/L；心肌酶谱：CK 63 U/L，CK-MB 7 U/L，乳酸脱氢酶120 U/L；心脏标志物：MYO 23.58 ng/ml，TnT 0.046 ng/ml，N端脑钠肽前体284 pg/ml；血糖：FPG 6.22 mmol/L，糖化血红蛋白 6.4%，0.5 h餐后血糖11.66 mmol/L，1 h餐后血糖15.49 mmol/L，2 h餐后血糖11.81 mmol/L；血脂：总胆固醇2.99 mmol/L，TG 1.22 mmol/L，LDL-C 1.27 mmol/L。

18导联心电图：窦性心动过缓，心率58次/min，下壁导联碎裂QRS波，前侧壁ST-T改变。

胸部正位片：未见明确异常。

心脏彩超：左心房稍大，左心室壁增厚，运动无异常，左心室舒张功能减低。

静息心肌灌注显像：左心室部分前壁心肌血流灌注缺损，临近周边部心肌、心尖区、下后壁、后侧壁心肌血流灌注明显减低。

冠状动脉造影（2017年11月2日）：LM内膜光滑，无狭窄，心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流3级；LAD开口处管腔闭塞，TIMI血流0级；左回旋支（LCX）、RCA内膜光滑，未见斑块及狭窄，TIMI血流3级；RCA-LAD侧支循环，TIMI血流2级。

三、诊断

出院诊断：冠心病（急性冠状动脉综合征），高血压病3级（很高危），2型糖尿病。

四、治疗

介入治疗：LAD置入2枚支架，术后TIMI血流3级。

初始口服药物治疗方案：阿司匹林肠溶片100 mg，每晚1次；替格瑞洛片90 mg，2次/d；瑞舒伐他汀片10 mg，每晚1次；比索洛尔片5 mg，1次/d；培哚普利片2 mg，1次/d；单硝酸异山梨酯缓释片20 mg，1次/d；麝香保心丸2粒，3次/d；二甲双胍缓释片0.5 g，2次/d；卡格列净片100 mg，1次/d。

后续口服药物治疗调整方案：阿司匹林肠溶片100 mg，每晚1次；瑞舒伐他汀片10 mg，每晚1次；比索洛尔片5 mg，1次/d；培哚普利片1 mg，1次/d；麝香保心丸4粒，3次/d；二甲双胍缓释片0.5 g，2次/d；卡格列净片100 mg，1次/d。

五、治疗结果、随访及转归

2018年随访：术后未再发胸痛、胸闷症状，血压、心率控制良好，肝肾功能、心肌酶谱、心脏标志物正常，血糖、血脂控制良好。心电图及心脏彩超结果正常。

2021年随访：无胸痛、胸闷症状，血压、心率控制良好，肝肾功能、心脏标志物正常，血糖、血脂控制良好。心电图未见明显异常，心脏彩超显示左心室舒张功能减低。

2022年随访：偶有胸痛、胸闷，血压、心率控制良好，肝肾功能、心脏标志物正常，血糖、血脂控制良好。心电图未见明显异常，心脏彩超显示左心室舒张功能减低。冠状动脉造影：LM点状钙斑，轻微狭窄；LAD支架管腔通畅，附壁钙斑；LCX少许钙斑、软斑，轻度狭窄；RCA散在斑块，轻度狭窄。静息心肌灌注显像：与之前对比，患者缺血症状加重。分析原因，认为可能与冠状动脉病变的进展有关，进一步调整治疗方案，以更好地控制心血管危险因素，改善心肌供血，减轻缺血症状。

随访（2024年）：无胸痛、胸闷，血压、心率控制良好，肝肾功能、心脏标志物正常，血糖、血脂控制良好，心脏彩超显示左心室舒张功能正常。心电图结果显示，窦性心律，平均心率66次/min，24 h房性期前收缩590次，ST-T未见异常动态变化，心率变异性正常。

诊疗思维

本例患者的诊疗思维见图1。

图1 临床诊疗思维图

经验与讨论

对于急性冠状动脉综合征的中高危和极高危患者，及时进行血运重建治疗对于改善心肌供血至关重要。冠心病的二级预防措施应着重于控制心血管危险因素，如血压、血糖和血脂，这些措施需要在整个治疗过程中持续执行。个体化药物治疗很有必要，特别是对于大体重或有明显临床症状的患者，可能需要通过调整药物剂量，来改善冠状动脉微循环和心肌供血。

近年临床研究证据显示，麝香保心丸相关研究（如MUST研究及其延续性LESS研究）为冠心病个体化治疗方案提供了重要循证依据。其中，LESS研究作为MUST研究的后续工作，旨在进一步探索非阻塞性冠心病（NOCAD）患者的治疗效果；该研究纳入来自11家临床研究机构的240例有典型临床症状的NOCAD患者，平均随访周期为12周。研究结果表明，基于麝香保心丸的治疗方案可显著改善患者的临床症状，且具有良好的安全性。上述结果为NOCAD患者的临床治疗决策制定提供了高级别循证证据。

此外，本例患者接受了长达7年的随访，通过定期临床评估实现了对疾病进展的动态追踪并及时调整治疗方案，确保治疗效果。

专家点评

本例患者的心绞痛症状典型，且存在多种心血管危险因素，如高血压、吸烟、高脂血症和糖尿病前期。治疗组不仅对患者进行了生活方式的指导，如戒烟和减重，还通过药物治疗有效控制了患者的血压、血糖和血脂水平。治疗组在冠状动脉功能评估中展现出系统化的诊疗思路，辅助检查到位，尤其是对低密度脂蛋白的严格控制和心肌缺血的深入评估。

此外，治疗组通过增加麝香保心丸的剂量来改善心肌缺血并取得良好的临床效果。这种创新的治疗尝试为临床提供了宝贵的经验，我们应当鼓励在确保患者安全的前提下，进行更多的临床研究和探索。