摘要：当前，我国医药卫生体制改革持续深化，对基层卫生服务提出了更高的要求，也创造了前所未有的机遇。如何通过创新实践，破解发展难题，提升服务效能，赋能基层医疗，是我们共同面临的重大课题。
从齐鲁大地到南海之滨，从巴山渝水到江南秀色，我们看到了中国基层医疗人同样的初心、不同的智慧、共同的奋斗。
撰文丨 张保富
当前，我国医药卫生体制改革持续深化，对基层卫生服务提出了更高的要求，也创造了前所未有的机遇。如何通过创新实践，破解发展难题，提升服务效能，赋能基层医疗，是我们共同面临的重大课题。
9月12日，江苏南京，第七届基层卫生健康创新发展大会（简称“基医会”）案例专场三之基层卫生服务能力提升创新实践展成功举办。来自全国多地的基层医疗机构管理者和从业者齐聚一堂，围绕“专科建设、创新发展、医防融合、服务能力提升”四大板块，展现基层医疗人在改革中探索、在创新中突破、在坚守中成长的动人实践。
南京市基层卫生协会书记孙祥华为大会致辞并担任主持人，复旦大学公共卫生学院党委书记罗力、广州医科大学公共卫生学院二级教授王家骥、山东省卫生健康委基层处副处长刘培钰、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授陈迎春作为点评专家，分别就各个案例进行详细分析。
孙祥华 南京市基层卫生协会书记
罗力 复旦大学公共卫生学院党委书记
王家骥 广州医科大学公共卫生学院二级教授
刘培钰 山东省卫生健康委基层处副处长
陈迎春 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授
讲者们都分享了哪些重要内容？让我们来一睹为快。
建设特色专科
赋能卫生院高质量发展
讲者：裴成志 山东省曲阜市尼山中心卫生院（曲阜市第三人民医院）党支部书记、院长
尼山中心卫生院地处曲阜、泗水、邹城三县市交界处，建筑面积8800平方米，服务面积101平方公里，辖区人口5.4万人，下设24个一体化卫生所，辐射周边约10万人的医疗卫生需求。该院拥有5个济宁市基层医疗特设专科，1个山东省中医药特色疗法项目，2024年被评为山东省中医特色卫生院。开放床位100张，年门诊人次100000人，年住院和出院患者4000余人次，年手术量400余台次，已经成为周边群众就诊的首选医疗服务机构。
裴成志表示，在医院发展过程中，其进行特色专科引领，多学科创新发展，取得了显著成效。其中外科作为济宁市基层医疗特色专科，可开展腹腔镜下阑尾切除、射频消融等多项微创手术；医院成立了省名中医药专家刘方铭(泰山学者）传承工作室，让患者在家门口就能享受省级医院同质化、规范化的高质量医疗服务。该院成立的血透中心系曲阜之基层首家，有效解决了辖区透析患者就医不便利的问题。其开设的中医鼻炎专科辐射了临沂、泰安、菏泽、德州、东营、济南、潍坊、青岛等14个地区。
精细化慢病管理
打造“医防融合”新模式
讲者：许莹 河北省邢台市清河县葛仙庄镇卫生院院长
葛仙庄镇卫生院有两个院区，职工98人，设有临床及医技科室21个。2024年该院门诊人次高达28.7万，出院人次达2663人。近年来，葛仙庄镇卫生院积极推进国家“优质服务基层行”活动和社区医院创建工作，以打造“县级医院浓缩版、花园式”卫生院为载体，不断提升服务能力，强化质量管理，改善居民就医体验，努力打造预防保健、疾病治疗、康复护理、健康管理和健康宣教“五位一体”医防融合新模式，取得良好成效。
这家卫生院的特殊之处在于，其位于县城中心位置，县城还有县人民医院、中心医院、中医院三家县级医院，和县级医院同台“竞技”，极其考验院长的管理能力和医院的服务能力。
为了更好地为患者服务，该医院首先搬迁到新院区，全面提升医疗环境，通过申请国债资金项目,新增了16排CT等先进的医疗设备。其次在全院大力倡导微笑服务，使管理能力提档升级。同时坚持创建学习型卫生院，开展岗位练兵，鼓励业务骨干学技术、长本领。创新打造了“县级医院浓缩版、花园式”卫生院。
慢病管理方面，其做法包括实施“精细化服务”为抓手，不断提升慢病防治水平；建立基层“慢病管理中心”；优化调整“医、防”团队；信息技术助推精细管理；多途径签约管理慢病患者等。截至目前，该医院共管理2934人。其中规范管理高血压患者1961人、糖尿病患者969人、高血脂561人、慢阻肺312人，其医院做法在邢台市基层医疗机构中享有盛誉。
“睛”耕细作“睛”彩守护
讲者：余进 重庆市沙坪坝区天星桥社区卫生服务中心
重庆市沙坪坝区天星桥社区卫生服务中心成立于1953年，辖9个社区，服务人口近10万人。他们在毗邻西南医院、区人民医院老院区的情况下，患者没有被“虹吸”走，而是作为基层医疗机构和上级医疗机构形成良好互动，年均门诊人次达29万人次，年出院人次3000余人。
其做法包括：以人才培养、技术引进、环境优化、内部协同、医育结合五联驱动，构建基层眼科新生态。尽管该医院的眼科诊室成立于今年1月1日，但是开诊8个月已有超过1600余名患者在此接受治疗，眼底筛查惠及5000余人次。为5000多名青少年进行视力检测，经评估，青少年近视防控知识普及率达80%，“早发现早治疗”的理念逐渐深入人心。
余进表示，在强化医疗联合体合作方面，中心与总院构建了高效的对接机制，成功转诊糖尿病视网膜病变、急性闭角型青光眼等危急重症23例。同时，中心借助远程会诊、专家驻点指导等方式接受多次技术指导。此外，中心还将眼科检查纳入家庭医生签约服务包，构建了慢性病与眼疾联防联控的新体系。
精神专科建设五十年从二十张病床发展到二百张
讲者：王锋 江苏省常州市溧阳市南渡镇中心卫生院副院长
南渡镇中心卫生院是二级甲等基层医疗机构，总建筑面积超20000平方米，其中精神科建筑面积约6500平方米。该医院职工有162人，其中高级职称达79人。在其开放的280张床位当中，精神科床位占200张，其特色专科在当地名声显赫。
据介绍，该院精神科于1975年创建，是溧阳市唯一一所精神障碍专科，承担着溧阳市及周边地区精神障碍防治工作，多年来一直被评为溧阳市“临床重点专科”。医院精神科开设了三个男病区、一个女病区。王锋介绍，随着人们的生活节奏加快，以及日益增长的社会竞争压力，精神障碍发病率呈现上升趋势。精神科通过扩建、病房改造等措施，改善了病区环境与规模。病区扩大了服务范围，床位由建科时的20张增加至200张，有效缓解患者住院难题。
人才方面，其从安徽、东北等高校，通过给予编制等待遇，特招应届毕业生从事精神卫生工作；专科建设上，精神科于2016年、2021年分别与常州德安医院、南京脑科医院建立医联体，开启了提升服务能力的合作之路。此外，通过先进技术与设备引进、下乡免费发药、增加人文关怀、助力精防管理等策略，有效提升了患者及家属的满意度。目前，溧阳市在册严重精神障碍患者3517人，规范管理率为97.61%，规律服药率为89.6%，面访率97.07%。
N-RCSP精准营养体重管理特色门诊
建设实践
讲者：杨云波 东莞市莞城社区卫生服务中心党支部副书记、副主任
根据《健康中国行动（2019-2030）》及《健康广行动（2019-2030）》相关要求，为提升各人群体重管理及成人慢性疾病管理中的服务能力，东莞市莞城社区卫生服务中心于2025年3月引进“N-RCSP精准营养技术管理体系”，2025年4月开设“N-RCSP精准营养”特色门诊。
“N-RCSP精准营养健康管理体系”由广东省基层协会精准营养协会和广东省营养学会公共营养专委会主任委员陈骁熠教授首创，是以营养为核心，辅以机能康复、中医食疗与经络、运动、心理情绪等管理,为群体及个体的健康提供精准、综合、全方位照顾的管理模式。
杨云波介绍，在陈骁熠教授团队多次指导和帮助下，东莞市莞城社区卫生服务中心组成一支由具备营养师、中医师、康复师、心理师、运动处方师资格证的全科医生、护士、公卫医师工作团队，负责“N-RCSP精准营养”特色门诊的日常运作和管理。经过近2月的运行，居民咨询约500人次，参与约200人次，精准管理微信群由原计划10人增加到35人，有效率达100%。被管理对象效果明显，体重腰围下降，血压血糖控制稳定，降指降尿酸效果显著。
凝心聚力抓质量
守正创新促发展
讲者：张贵江 内蒙古自治区赤峰市宁城县天义镇卫生院院长、铁东社区卫生服务中心主任
铁东社区卫生服务中心始建于1989年5月，肩负着11个社区7万人口的基本公共卫生，医疗预防保健任务。是一所设备先进，功能齐全的综合性社区卫生服务中心。建筑面积6900平方米，开放病床160张，设有中医、内、外、骨、妇、儿、五官、理疗、口腔、疼痛等科室，编制人数67人，在编职工62人，在岗113人。
张贵江和大家一起梳理了中心的服务范围、功能定位、工作重点，并围绕这些为中心量身打造了三个关键词：“一个标准”是根据优质服务基层行的相关考核标准，为中心规范了管理流程、培训方案、八大预案及演练等；“一碗汤”是指中医药特色服务，打造特色专科；“一句话”是绩效考核改革，解除绩效考核禁锢，划分绩效责任田。
经过一系列改革，中心实现了居民免费体检参检率达87%、慢病跟踪人数达5432人、过去三年该中心中医科收入增幅高达10倍。
基层慢病多病共防共管模式探索
讲者：赵松利 北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心科教科主任
北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心（前身为1958年始建的朝阳门医院，2011年转型为政府主办非营利性社区卫生服务机构），是东城区唯一设病房的社区卫生中心，辖区有2个街道、13个居委会，2.89平方公里，服务人口65957人；其中65岁以上老年人13951人，80岁以上老年人4092人，慢病管理人数7623人。
赵松利分享，当前我国老龄化叠加慢病高发问题突出：北京市东城区老龄化率达30.4%，全国60岁以上老年人慢性病患病率81.8%，超40%老年人存在多病共患情况。对此，中心于2024年1月以“三高一体化门诊”为核心抓手，依托23支家庭医生团队构建慢病管理核心力量，同步通过“智慧管理+脑机赋能”强化技术支撑、“筛管同步+数智联防”完善全流程管控、“康复技术革新+中医助力减重”丰富干预手段、“医防融合+健康科普”夯实预防基础，多维度推进慢病多病共防共管，切实提升辖区居民就医获得感与健康管理效果。
狙击式破局：
基层体重管理的主体协同与资源重构
讲者：陈芳芳 四川成都成华区青龙社区卫生服务中心主任
成都市成华区青龙社区卫生服务中心是由政府举办的公益性基层医疗卫生机构，其承担青龙街道8.8平方公里、8个社区、16.3万常住人口的基本医疗、公共卫生服务和家庭医生签约服务。该中心有三个点位同时运行，构建了“青龙15分钟健康圈”，有效解决了辖区服务半径大、服务人口多、慢病发病率高、老龄化、少子化的难题。
陈芳芳表示，2024年其辖区老年群体中，高血压、糖尿病重点人群体检者有11590人，截止2025年6月，相关重点人群体检达8248人。经过筛查可知，该中心重点人群超重率17%以上，肥胖率已达10%以上。2024年辖区内中小学生人群体检14875人，其中儿童、青少年超重率女生达11.5%、男生达14.3%；女生肥胖率达7.8%、男生肥胖率达13.1%。
基于“一老”的体重管理从减少心血管疾病发病风险出发，“一小”则是从引导儿童从小树立良好的生活方式为切入口，中心通过初步评估、方案制定、综合干预、周期随访的“四步走”战略，有效运用家庭签约服务手段，探索构建了"普及筛查-分级干预-数字督导-多元支持"的健康闭环管理，实现从群体防控到个体精准管理的衔接，创新实现了临床、公卫融合、家校医协同及区域、资源联动，受到辖区居民的热烈欢迎。
数据显示，2024年1月至2025年6月，除被动筛查外，主动接受中心健康宣教和体重评估的居民近千名，签约个性化的有偿服务包89人次，儿童减重有效率为76.5%，成年人减重有效率100%。在管人群的多项健康指标趋于正常。
“一微三通”助力基层，
让专科护理延伸至最后一公里
讲者：张学红 新疆乌鲁木齐市天山区幸福路社区卫生服务中心公卫科主任
幸福路社区卫生服务中心成立于2008年10月，医疗用房总面积3600平方米，划分为基本医疗区、功能检查区、中医康复治疗区、公共卫生服务区、综合病区、教学区共6个区域。服务12个社区，服务人口6万余人（63752人、25500户）。现中心年门诊量20余万人次，常见病、多发病占辖区总人口80％。
张学红表示，针对老龄化社会加剧现象，该中心探索了“一微三通”居家护理协作体系链，其优势有三：其一是轻量化，无需额外APP，微信生态，降低使用门槛；其二是穿透性，打破空间限制，让远程会诊在家成为现实；其三是可复制，开发成本＜5000元，适合基层推广。
通过这些措施，由幸福路社区卫生服务中心管理的患者在一年中从未发生因护理不当二次入院的情况，患者家属满意度达98%，通过健康宣教，目前患者和家属的照护能力得到了提升。
农村区域性医疗卫生中心医防融合新路径
讲者：杨庆勇 泰州市姜堰区溱潼人民医院医共体党委书记，溱潼人民医院党委书记、院长
溱潼人民医院是第一批江苏省农村区域性医疗卫生中心，占地8公顷，职工348人，开放床位302张，覆盖3个乡镇6个医疗机构，区域服务人口15万。
杨庆勇表示，近年来，我国对提升基层医疗机构服务能力方面越来越重视，相关领导提出“以治病为中心”转向“以健康为中心”，这种背景下，医防融合成为基层必须要下的一步棋。根据江苏省下达的《农村区域性医疗卫生中心十大功能中心建设指南（2022版）》中提出的医防双功能设计，以人民健康为中心的资源整合新思路终于浮出水面。
据悉，该地重新梳理十大功能中心与医防融合的总体关系，基于功能中心的医防融合路径，通过转理念、搭平台、优服务、提能力，最后见成效。门诊次均费用从原来的327元逐年降至现在的243元，住院次均费用从原来的9123元逐年下降至今年6079元。
从“坐等医疗”到“主动健康”
——医防融合的沙门社区实践
讲者：李淑亚 郑州市金水区国基路沙门社区卫生服务中心主任
2021年3月，沙门社区卫生服务中心整体迁入1.2万㎡新址，服务半径覆盖5社区2村6.8万居民。四年时间，日门诊量从300多人次升至1000人次左右，成为辖区最“热闹”的社区医院。
数字背后，是一套“党建引领、医防融合”的主动健康方程式：是组织重构、团队重塑再到服务重圈的“一老一小”全周期服务闭环。
支部建在网格上，党员包片敲门，把190名职工、社区网格长、编成“健康先锋队”，用积分兑换、文化共创让签约从“纸面协议”变成“邻里互动”；组建“1+1+1+N”家庭医生军团，全科医生+公卫医师+专科专家+社工志愿者同岗同责，未病变预防、小病现场治、慢病精准管、大病识别早、重病一键转，高血压、糖尿病规范管理率分别达77.7%、79.8%，实现医联体内绿色转诊的无缝衔接；同步打造“一老一小”全周期闭环，老年健康大学879名学员85%满课率，儿童“五小”延时门诊+健康夏令营把课堂、剧场、游乐场都变成健康教育场景，把国家基本公卫项目从“任务清单”升级为“居民习惯”。
医防融合不是简单加法，而是把坐等改为主动、把诊疗改为健康、把单兵改为军团，让居民“不生病、少生病、晚生病”，让社区医院成为居民首诊的首选项，成为健康中国战略落地的最前哨。
构建慢病管理协同体
助力医共体建设行稳致远
讲者：车龙华 安徽省来安县人民医院党委副书记
来安县辖12个乡镇人口40万人。现有医疗机构28家，其中县级公立医院3家，乡镇卫生院19家，民营医院6家。2016年由4家县级医院组建4个紧密型县域医共体。
同样受老龄化社会加剧影响，来安县慢病管理人数正在增多。车龙华表示，近年来，来安县提出了慢病管理协同体建设“335”管理新模式：“3全体系-3项核心机制-5个环节闭环”，构建全民参与、全面管理、全程服务“3全”体系，运用“医保基金、公卫资金、医共体牵头医院经费”制定3项核心机制，驱动慢病县乡村“防、筛、诊、治、管”5个环节全链条、封闭式管理。
成效方面，该地实现了“3降、4升、4紧密”的目标：“3降”是群众就医费用下降、县域外住院人次占比下降、6类慢病医疗费用下降；“4升”是县域内就诊率提升，县域内医保基金占比提升，基层门急诊人次占比显著提升，医疗服务能力提升；“4紧密”是三医联动更加紧密、协同体驱动更加紧密、单元体作用更加紧密、群众参与更加紧密。
“十年磨一剑”，
基层卫生服务能力提升创新实践
讲者：顾晓青 上海市奉贤区西渡街道社区卫生服务中心党支部副书记、主任
西渡街道社区卫生服务中心辖区30平方公里左右，常住人口11.25万，下设8个村委、12个居委。中心核定床位100张，年门诊量约35万人次。中心有职工159人，其中硕士研究生占10%，本科及以上占75.5%，初级职称39%，中级职称52%，高级职称10%。
由于上海教育资源发达，中心专门搭建了“院校+医院+社区”，远郊全科人才培育“精英模式”，深耕教学沃土，构建制度保障，以教赋能、自我蓄能、反哺产能，打造师资孵化站，持续培育建设社区师资队伍，为基层服务能力提升做出重要贡献。通过十年的发展，该区全科团队在能力提升共享平台磨炼成长。此外，中心携手三级医院，紧密型医联体对口帮扶，让单位专科能力得到稳步提升。中心以项目化实施为载体，上下疏通，提升基层家庭医生服务能级，以精准分级诊疗为原则，发挥紧密型医联体联动，使优质医疗资源下沉到百姓家门口，实现了患者信息的无缝流转与管理方案的同质化落实。
顾晓青表示，中心用十年时间，因材施教、对标国际、分层分类，为辖区及兄弟单位培养了大量的全专复合型人才，家庭医学服务是按照国际最高标准执行，使社区成为百姓健康需求的首选站。
用医疗夯实公卫服务以
公卫促医疗能力提升
讲者：刘登先 安徽滁州凤阳县总铺镇中心卫生院党支部书记、院长
总铺中心卫生院是综合性一级甲等中心卫生院，始建于1958年，现下辖18个村卫生室（在岗村40医人），在职职工59人，其中专业技术人员50人，（副高2名，中级职称19名）开放床位80张。区域内户籍人口51000，常住人口40000人，服务半径十公里区域内服务人口8万人。
总铺镇中心卫生院以医疗服务为依托，推动医疗与公共卫生服务深度融合。在日常诊疗中，医生一旦发现患者存在公共卫生问题，如传染病早期症状、慢性病风险因素等，会立即启动公共卫生干预机制。同时，该地通过公共卫生数据反哺医疗决策，通过长期开展公共卫生服务，卫生院积累了大量居民健康数据，涵盖健康体检、疾病监测、预防接种等多方面信息。医院利用这些数据进行深入分析，能够清晰掌握辖区内居民疾病谱变化、重点疾病流行趋势等情况。
通过医疗与公共卫生的协同发展，总铺镇中心卫生院取得了显著成效。居民健康意识大幅提高，主动参与健康管理的积极性增强，重点人群健康状况得到明显改善，慢性病规范管理率和控制率显著提升，传染病发病率有效降低。同时，卫生院的医疗服务能力和公共卫生服务水平实现双提升，赢得了当地居民的高度认可和信赖，逐步形成“小病在基层、大病有转诊、康复回基层”的有序就医格局，为守护居民健康、推动健康乡村建设贡献了重要力量，成为基层医疗卫生机构医防融合发展的优秀典范。
加强能力建设、提升品牌效应
奋力开创医共体分院高质量发展新局面
讲者：彭仁祥 浙江省嵊州市甘霖镇中心卫生院书记兼院长
甘霖镇中心卫生院成立于1952年，职工233人，建筑面积1.26万平方米，下辖35个行政村、2个居委会，全镇常住人口数77912人，其中65岁以上18705人。其地处嵊新盆地最大的腹地，是崇仁镇、长乐镇、谷来镇、石磺镇、贵门乡22万余人口进城的必经之地。从医疗服务辐射方面来看，该院有着天然的区位优势。
甘霖镇中心卫生院于2015年完成新院整体搬迁，开设3个住院病区120张病床，有手足外科等5个绍兴市特色专科通过评审。120急救分站及急诊室24小时开放，为甘霖及周边乡镇群众提供了生命保障。
彭仁祥介绍，近年来，甘霖镇卫生院按照二乙医院标准发展专科成为全院职工的共识，加快专科化发展的进程。
依靠医共体帮扶，同质化管理控质量，邀请专家坐镇，在此背景下，卫生院开展了多项新技术、新业务，并在镇党委政府及市卫健局的大力支持下加大投入，增设和更新了包括磁共振、CT、关节镜、腹腔镜、钬激光等医疗设备，为专家下沉提供了硬件保障。
人才方面，该院引进了外来专家指导帮，每一位下沉专家都带教培养一名医生，同时选送部分医生外出进修学习。2024年，医院诊治常见病、多发病1302种，其中住院病种433个，中医352个，住院手术101种。中医适宜技术项目30种；医疗服务收入占比22.45%。值得一提的是，该院特色专科住院人次占全院比例30.02%，医疗服务收入占全院比例45.5%。
以绩效改革精准施策
激发机构内生新活力
讲者：彭志翔 三亚市吉阳区海罗社区卫生健康服务中心执行院长
海罗社区卫生健康服务中心成立于2020年，现有110名医务人员，管辖10个村社区，为辖区内将近11万居民提供基本医疗和公共卫生服务。其核心举措包括五点：加强一把手责任担当，破解分配难题；打造“双核心”医防融合，推动医疗公卫协同；突出“三难点”增量导向，激励人才攻坚；搭建“四层级”挂钩机制，保障奖惩落地；依托“五原则”分配，实现精准管理。
经过改革，2024年10月，该中心门诊量同比增长48.43%，业务收入同比增长50%，患者满意度达80分，服务规范性增强、等待时间缩短、个性化服务更加优化。同时，医务人员积极性显著提高，创新项目与转岗学习参与度提升，基层人才梯队逐步完善，服务能力向三甲医院靠拢。
*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内 容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
来源：医学界智库一点号
