摘要：从机制探秘到治疗革新：如何破解老年偏头痛诊疗困境？2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次神经病学学术会议（2025 NCN）在杭州隆重召开。作为我国神经病学领域的年度学术标杆会议，本次大会汇聚了全国顶尖专家、学者与临床医师，围绕神经病学领域内容展开
2025年9月11日至14日，中华医学会第二十八次神经病学学术会议（2025 NCN）在杭州隆重召开。作为我国神经病学领域的年度学术标杆会议，本次大会汇聚了全国顶尖专家、学者与临床医师，围绕神经病学领域内容展开深度研讨。
在此次大会上，陆军军医大学附属大坪医院张莉莉教授以《老年偏头痛的临床特点和治疗策略》为题进行了精彩分享，系统梳理了老年偏头痛的病理机制、临床特征及治疗突破等相关内容，为临床实践提供了兼具循证依据与实操性的指导方案。
图1 张莉莉教授作学术分享
张莉莉教授介绍道，偏头痛的患病率高峰集中于30~40岁人群，60岁后患病率降低，70岁以上人群患病率下降至1.3%。老年偏头痛患者主要为“青中年起病延续至老年期”和“老年期新发偏头痛”[2]。老年偏头痛虽然是老年人第二常见的头痛类型，但由于缺乏偏头痛样头痛的特征，是临床误诊漏诊的高发领域[1]。老年偏头痛有其独特的病理特点：一是脑血管退变，包括脑内血管密度降低导致神经血管偶联结构受损、小动脉壁平滑肌与弹性蛋白减少导致的血管扩张能力减弱，以及对皮层扩散性抑制（CSD）和三叉神经痛觉感受器激活能力的反应下降[4-5]；二是脑神经退变，三叉神经-丘脑通路及偏头痛相关脑区功能衰退、降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽释放减少、痛觉纤维传导能力减弱、皮质扩散抑制与疼痛通路激活之间的偶联功能下降等[6-7]；三是激素变化，雌激素及其受体可能调控CGRP的释放从而影响偏头痛的发作，绝经后雌孕激素稳定于低水平，与偏头痛症状的缓解有关[4,8-9]。张莉莉教授进一步谈到，由于老年偏头痛患者CSD诱发的致痛性炎症反应减弱，血管舒张减少，因此其偏头痛的临床症状表现具有特殊性[10-11]：头痛特征弱化：主要为双侧头痛（56%）或全头部头痛（22.2%），搏动性头痛比例仅20%（青中年偏头痛为42.9%），中重度头痛比例降低63%（青中年偏头痛为81%～82%）；
多数伴随症状减少：日常体力活动加重头痛的可能性较小（33.3%～36%），低于青中年偏头痛的患者比例（59%～67.6%），呕吐发生率为30.5%（青中年患者为54%），畏光/畏声/畏嗅等典型症状报道差异大，但需注意厌食症状更常见（25%），高于青中年偏头痛（8.1%）；
先兆比例显著升高：60岁以上偏头痛患者先兆发生率达31.6%，远高于18~29岁发生先兆的这一患者比例（13.2%），先兆持续时间可达3天，且先兆可独立于头痛存在。
[4,10-11]合并症方面，张莉莉教授指出，偏头痛与抑郁症呈“双向关联”，老年患者共病率较高，抑郁症状不仅会影响偏头痛的发生，还会加重严重程度，预后变差，影响治疗选择[3-4]。另外，老年人群心肌梗死、卒中、外周动脉缺血、脑小血管疾病和血管手术的发生率随年龄增长而增加，心血管风险因素的患病率也随年龄增长而增加，而先兆偏头痛本身就是心肌梗死、卒中和全因心血管死亡的风险因素[4]。此外，认知障碍在老年人群中患病率高，但病因复杂[3-4]。因此，鉴于老年偏头痛症状的不典型且共病情况多见，当出现头痛症状时，临床医生可以借助头颅MRI等辅助检查排除中枢神经系统肿瘤等潜在疾病，以帮助确诊偏头痛。生理层面：老年患者胃肠排空减慢、肝脏血流量减少40%、肾小球滤过率下降等，导致药物吸收、代谢、排泄能力减弱，易出现血药浓度升高与不良反应风险增加；
心理层面：老年患者理解与沟通能力下降、部分存在经济压力或医保缺失，导致治疗依从性差；
疾病层面：常合并高血压、糖尿病、心脏病等多种基础疾病，治疗时需考虑药物对合并症的影响；
药物层面：老年患者常服用多种慢性病药物，需警惕可能导致头痛的合并用药，如硝酸盐类、雌激素类和地平类降压药。
在偏头痛急性期治疗方面，非特异性药物如非甾体抗炎药（NSAIDs）虽能缓解疼痛，但随着年龄的增长，NSAIDs导致消化道出血、高血压、肝肾损害的风险增加，必要时需减量应用。此外，NSAIDs可通过多种途径增加心血管事件风险，还与多种药物存在相互作用，如与抗凝剂联用会增加出血风险、与降压药联用会减少肾脏血流，影响降压效果，以及会干扰利尿剂排钠排水，降低利尿效果。NSAIDs复合止痛药还常含咖啡因，具有戒断作用和发生慢性头痛的风险[1,3,11]。图2 老年偏头痛的急性期用药——非甾体抗炎药
曲坦类药物是治疗偏头痛的特异性药物，是5-羟色胺（5-HT1B/1D）受体的激动剂，可减少CGRP的释放缓解头痛症状。但同时作用于血管内皮和平滑肌的5-HT1B受体，导致心血管和颅内血管收缩，可能引起心脑缺血[12-13]。临床使用时需特别警惕其血管收缩作用，禁用于有高血压、冠状动脉疾病、缺血性卒中病史等患者；对存在2种及以上传统心血管危险因素的患者，需先进行心血管评估且每年至少监测一次[3-4,11]。此外，地坦类药物为5-HT1F受体激动剂，尽管血管收缩不良反应少见，但存在中枢神经抑制，慎与酒精或其他中枢神经抑制剂合用，服药8h内禁止驾驶，老年人仍需慎用，且存在药物过度使用性头痛（MOH）风险[4,14-15]。图3 老年偏头痛的急性期用药——曲普坦类药物
作用于CGRP的靶向药物吉泮类药物通过拮抗CGRP受体抑制动脉病理性扩张，不产生主动血管收缩效应，从机制上规避了传统药物的血管收缩风险，成为老年患者，尤其是伴卒中/TIA/心血管（CV）危险因素的偏头痛患者的突破性选择。
图4 老年偏头痛的急性期用药——吉泮类药物
在偏头痛预防性治疗方面，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）具有较好的耐受性，适用于伴有高血压的老年偏头痛患者；老年偏头痛患者伴有高血压、充血性心力衰竭或特发性震颤者，可能从β受体阻滞剂中获得双重益处[4,11]。另外，抗抑郁药、抗惊厥药、CGRP靶向药物等也可用于预防性治疗[1,4,11]其中，多种CGRP单抗类药物的临床实验中包含了老年人群，提供了可靠的临床数据。有研究显示，CGRP单抗应用于老年偏头痛患者6个月后，最常见的不良反应是便秘，未发现明显的心脑血管缺血性事件，有2例患者发生高血压 (1.2%)[16]。建议在对老年顽固性动脉高血压患者处方CGRP单抗时应谨慎，并考虑进行特殊监测。瑞美吉泮作为小分子CGRP受体拮抗剂，抑制血管扩张但不引起血管收缩，无NSAIDs和曲坦类药物的心血管禁忌症，在美国和欧洲具有急性和预防性治疗双适应症，可能是有前景的老年偏头痛患者治疗选择。在长达1年的安全性研究（N=1784）中，65岁及以上的患者比例达3.6%。与65岁以下的患者相比，65岁以上的患者在安全性和耐受性方面无统计学差异。正常老年人群使用瑞美吉泮无需调整剂量，且目前未发现瑞美吉泮的药代动力学受年龄影响。图5 老年偏头痛的预防性用药
最后，张莉莉教授总结道，老年患者具有复杂的生理和病理学改变，在偏头痛的治疗中需要综合考虑多种因素。常用的偏头痛急性期和预防性治疗药物，在老年偏头痛患者中可能需要谨慎选用，而CGRP靶向药物没有明显的血管收缩作用，可能是相对安全的老年偏头痛用药。
专家述评
老年偏头痛作为老年人常见头痛类型，其诊疗始终面临“三重核心困境”：一是临床表现隐匿性，以双侧头痛为主、搏动性特征弱化、多数伴随症状减少的同时先兆比例升高，误诊漏诊率居高不下；二是共病复杂性，常合并心脑血管疾病、抑郁等，而先兆偏头痛本身又是心脑血管事件的风险因素，进一步压缩传统药物适用空间；三是传统治疗局限性，NSAIDs易引发消化道出血、增加心血管风险，曲坦类药物因血管收缩作用在心脑血管病患者的使用受限，难以满足老年患者安全需求。CGRP靶向药物的出现为摆脱困境提供了机制导向的解决方案：其通过拮抗CGRP改善偏头痛症状，同时无主动血管收缩效应，可安全用于伴卒中/ TIA/CV危险因素的老年患者。
未来，老年偏头痛诊疗需进一步加强“多学科协作”（如神经科+老年科+心内科），建立“老年偏头痛风险评估体系”；同时需开展更多针对中国老年人群的临床研究，积累本土化循证证据；此外，数字管理工具的普及应用，将推动老年偏头痛从“被动治疗”向“主动防控”转变，最终实现精准化、个体化的诊疗目标。
专家简介来源：医学界神经频道
