摘要：男性，52岁。2024年2月参加婚礼时饮酒，突感心前区疼痛，全身大汗。被家人送到当地医院，行心电图示广泛前壁心肌梗死，行静脉溶栓治疗后，感觉心前区疼痛缓解。查心肌和肌钙蛋白均升高。后转泰达国际心血管病医院，

男性，52岁。2024年2月参加婚礼时饮酒，突感心前区疼痛，全身大汗。被家人送到当地医院，行心电图示广泛前壁心肌梗死，行静脉溶栓治疗后，感觉心前区疼痛缓解。查心肌和肌钙蛋白均升高。后转泰达国际心血管病医院，

心电图：广泛前壁心肌梗死

超声心动图检查：冠状动脉呈右优势型。

左心饱满，余心脏各房室未见增大，左室前壁、心尖部肌壁变薄并心内膜下见弧形低密度影。所见主动脉管壁增厚，充盈好。扫描范围内双肺间质纹理增多。

冠状动脉造影

左右冠状动脉起源及走行未见异常。前降支近段可见非钙化斑块，局限性轻度狭窄。左主干、对角支、回旋支、钝缘支、右冠状动脉及后降支、左室后支未见狭窄。

印 象：前降支动脉粥样硬化改变，未见有意义狭窄，余冠状动脉主干及各主要分支未见狭考虑左室前壁、心尖部心肌梗死后改变，请结合临床病史。

讨论

冠状动脉痉挛引起前壁心肌梗死是临床中极具重要性却易被忽视的情况。其核心机制为：心脏表面的冠状动脉（尤其供应前壁的左前降支）突发剧烈收缩（即痉挛），导致血管完全或近乎完全闭塞、血流中断，最终使受供血的前壁心肌因缺血坏死，引发心肌梗死。

一、什么是冠状动脉痉挛？

冠状动脉痉挛指血管壁平滑肌出现异常过度收缩，导致管腔突然变窄甚至完全闭合，多发生于看似正常或仅轻度粥样硬化的冠状动脉。

- 核心诱因：吸烟是首要风险因素；此外，酒精摄入、寒冷刺激、情绪应激、自律神经失调、可卡因等药物使用，以及镁缺乏等，均可能诱发痉挛。

- 关键特点：痉挛呈一过性发作，发作与缓解速度快，易导致诊断延误或漏诊。

二、痉挛如何引发前壁心肌梗死？

心脏前壁主要依赖左前降支（LAD）供血，若痉挛发生于左前降支，将通过以下4步引发前壁心肌梗死：

1. 血管急性闭塞：左前降支发生严重痉挛，管腔完全堵塞；

2. 血流彻底中断：血液无法通过血管，前壁心肌细胞失去氧气与养分供应；

3. 心肌缺血坏死：心肌细胞在持续缺血状态下逐渐损伤、死亡，即发展为心肌梗死；

4. 血栓继发风险：严重痉挛会损伤血管内膜，激活血小板，可能进一步形成血栓。即便痉挛缓解，血栓仍可能持续堵塞血管，加重梗死程度。

三、与典型心肌梗死的核心区别（痉挛性 vs 动脉粥样硬化性）

特征 典型急性心肌梗死（斑块破裂） 冠状动脉痉挛所致心肌梗死

根本原因 动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓堵塞 冠状动脉平滑肌异常收缩、痉挛

血管基础情况 多存在严重固定性狭窄 血管多“正常”或仅轻度狭窄

常见发作时间 无明显规律，活动或静息时均可能发生 多在静息状态，尤其夜间或凌晨高发

主要诱发因素 体力活动、情绪激动（增加心脏负荷） 吸烟、寒冷刺激、情绪压力、酒精摄入

心电图典型表现 ST段抬高（持续存在） ST段抬高（多为一过性，可自行恢复）

四、临床表现与诊断方法

1. 核心症状

与典型心肌梗死症状一致，表现为剧烈胸痛（呈压榨性或绞痛感）、大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难等，且疼痛可能在休息时突然发作。

2. 关键诊断手段

- 心电图（ECG）：发作时可见前壁导联（V1-V4）ST段显著抬高，但因痉挛一过性特点，捕捉发作时的心电图是诊断关键；24小时动态心电图（Holter）可提高无症状或夜间发作的检出率。

- 血液化验：心肌酶（如肌钙蛋白）水平升高，是心肌细胞坏死的直接证据。

- 冠状动脉造影：诊断金标准。多数情况下，造影显示冠状动脉“正常”或仅轻度狭窄；必要时可通过乙酰胆碱、麦角新碱等药物进行激发试验（需在经验丰富的中心开展，存在一定风险），以诱发痉挛明确诊断。

- 超声心动图：可发现前壁室壁运动异常，评估心功能受损程度。

五、治疗与长期管理策略

治疗需分“急性期缓解”与“长期预防”两步进行，核心目标是解除痉挛、预防复发。

1. 解除痉挛：立即舌下含服或静脉注射硝酸酯类药物（如硝酸甘油），为缓解痉挛的首选方案；

2. 抗凝抗血小板：服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，预防痉挛基础上形成血栓；

3. 钙通道阻滞剂（CCB）：如地尔硫卓、维拉帕米，是解除痉挛的核心药物，也为后续长期预防奠定基础；

4. 谨慎使用β受体阻滞剂：部分β受体阻滞剂可能诱发或加重痉挛，需严格遵医嘱，通常优先选择钙通道阻滞剂。

（二）长期管理（预防复发）

1. 绝对戒烟：是最重要的预防措施，必须严格执行；

2. 规避诱因：避免寒冷刺激、过量饮酒、情绪剧烈波动及滥用药物；

3. 规范药物治疗：

- 钙通道阻滞剂（CCB）：长期服用的基石药物，可有效降低痉挛复发风险；

- 长效硝酸酯类药物：辅助预防痉挛发作；

- 他汀类药物：即使血脂正常，也可通过稳定血管内膜、抗炎作用降低风险。

4. 定期随访：需定期到心脏科复诊，由医生评估病情并调整用药方案。

六、预后与总结

1. 预后关键因素

若患者严格戒烟并坚持服用钙通道阻滞剂等药物，多数预后良好；若不遵医嘱，痉挛反复发作，将显著增加再次心梗、严重心律失常甚至猝死的风险。

2. 核心总结

冠状动脉痉挛致前壁心肌梗死，虽直接病因是血管痉挛而非严重狭窄，但其危险性与典型心梗相当，且易因“血管看似正常”被漏诊。诊断的核心是警惕此类情况，通过冠状动脉造影等手段明确病因；治疗与管理的关键是“立即戒烟+长期服用钙通道阻滞剂”，可有效改善预后、预防复发。

来源：郑刚泰达心血管病医院