大批药店，开始「医保套现」治理

摘要：自查自纠阶段：要求定点医药机构对内部“住院部、开水房、卫生间、楼梯间”等及外部“停车场、大门口”等重点场所环境进行认真排查，通过摸排非法小广告查找可疑线索。

继武汉“回流药”事件后，多地开始进行“医保套现”专项整治，影响大批定点药店；有地方明确，药店被查实的，直接被暂停医保、追缴违法所得、移送司法机关。

药店医保套现，专项治理来了

近日，根据“每日甘肃”报道，甘肃开展打击回收医保药品套现问题专项排查行动，全面排查欺诈骗保行为。

根据介绍，专项排查行动聚焦定点医药机构重点场所及周边，全面排查张贴小广告回收医保药品、套取医保个人账户等欺诈骗保行为。

该行动分为自查自纠和实地检查两个阶段。

自查自纠阶段：要求定点医药机构对内部“住院部、开水房、卫生间、楼梯间”等及外部“停车场、大门口”等重点场所环境进行认真排查，通过摸排非法小广告查找可疑线索。

实地检查阶段：将组织人员分三轮进行：第一轮排查城区二级以上医院、大型连锁药店；第二轮排查其他小型医疗机构和小型药店；第三轮针对重点区域进行回头看再排查。同时建立“日排查、日上报”机制，对可疑线索实行台账式管理。

报道强调，全省医保系统将以“五严”标准，即严明监管纪律，对履职不力者严肃问责；严密排查网络，联合公安、市场监管等部门开展“拉网式”清查；严格执法尺度，查实问题机构将面临医保资格暂停、违法所得追缴及司法移送三重处罚；严控风险蔓延，运用大数据筛查异常结算行为；严抓社会共治，落实举报奖励机制拓宽线索来源。

除了甘肃外，广州市医保局4月3日发布公告称，市医保局召开定点药店集体谈话提醒会，以防范“医保套现”风险，压实机构医保管理主体责任，释放从严监管信号。

据悉，会议现场播放央视总台3月28日曝光的湖北武汉部分医院、药店、药贩子与参保人进行违规“医保取现”的调查报道。

同时，会议还重点传达《广州市医疗保障局关于加强医保基金使用管理防范“医保套现”风险的通知》要求：

1.要求各定点药店针对“医保套现”全链条违法违规行为立即启动自查自纠，并提交书面自查报告及承诺书；

2.务必高度重视并做好“医保套现”风险防范工作，做好内部培训及宣传；

3.市医保局自4月1日起在全市范围内开展“医保套现”专项治理，各定点药店务必配合做好相关工作，共同营造规范使用医保基金的良好氛围。

药店“回流药”大案背后，是监管技术“跨越式”升级

2025年3月，央视曝光武汉、四川等地存在“医保套现”乱象，揭开了由参保人、收药人、药店及互联网医院共同构成的非法利益链条。参保人通过医保卡购买高价药品（如静注人免疫球蛋白），以6-7折价格卖给收药人套现；收药人通过地下渠道转售药品牟利，药店则通过虚假处方协助完成交易，互联网医院则违规开具电子处方为药店“开绿灯”。

其中，武汉某药店仅凭收药人提供的“小纸条”即售出价值7380元的处方药，且通过成都某互联网医院“秒审”电子处方完成交易。此类操作导致药品价格层层加码，最终损害患者利益，并侵蚀医保基金。

央视曝光后，两省成立联合调查组，暂停涉案药店医保结算，并刑事控制关键涉案人员。以上述案例估算，参保人每套现1万元药品，实际仅获6000-7000元现金，而剩余资金被收药人和中间商瓜分，国家医保基金则全额承担损失。

需要说明的是，上述案件曝光背后，国家层面的医保监管技术已上升一个新高度，特别是在药品追溯码应用后。

简单来说，国家医保局部署药品追溯码系统，通过大数据筛查高频次、高金额购药行为，并与药品流通数据交叉比对，锁定异常交易，其中就囊括药店领域的药品串换、回流药销售等违规行为。所以，通过药品追溯码技术，即使是地方药店的违规“小动作”，相隔甚远的国家医保局也能靠大数据精准查到。

而在药店电子处方层面，互联网医院处方应与医保系统、药品流通系统对接，确保开具、审核、购药环节全程留痕，不得秒审秒批。

需要一提的是，根据《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，从本月（4月）起，国家医保局将以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式开展全覆盖飞行检查，建议药店管理者做好以下3点。