全国医院大检查将开始

摘要：4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话。国家医保局党组成员、副局长

全国范围内新一轮聚焦医院以及药店的医保基金监管即将开始。

国家医保局等九部门开会

部署医保基金专项整治工作

4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话。国家医保局党组成员、副局长颜清辉主持会议。

图片来源：国家医保局

值得一提的是，中央纪委国家监委党风政风监督室、第二监督检查室、驻国家卫生健康委纪检监察组有关同志也参与了这一会议。

会议强调，以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

目前，国家医保局正在对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查（于4月1日开始）。

检查对象、检查范围进一步扩大——自查自纠的主体，除定点医疗机构外，首次纳入零售药店；自查自纠的范围，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。

据相关媒体报道，刚刚进入4月，部分地区的医保飞行检查组已经开始“夜袭”医院进行检查。

从重重信号来看，医保基金使用中的重点对象和重点问题，将继续面临多部门的全链条打击治理——国家医保基金监管从单部门、四部门进入九部门联合整治阶段；同时，医保基金监管的高压态势继续升级、手段逐渐细化。

2024年12月25日，《国家监察委员会关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告》提到，明年（2025年）部署开展乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务突出问题专项整治。

此前，全国医疗保障工作会议也强调，2025年的医保工作重点包括：加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

1月17日，国家医保局召开“保障人民健康赋能经济发展”新闻发布会，从会议传出的信号来看，今年将开展的医保基金监管动作包括：

国家医保局继续联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动；在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，并加大对欺诈骗保行为的惩戒力度；全面推进药品追溯码监管应用；加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统；开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”管理等。

图片来源：国家医保局

2025年医保基金监管大幕拉开

无死角监管机制逐渐形成

据观察，2025年，医保基金监管进入一个全新的阶段：智能监管覆盖医保基金使用全周期；医保支付资格管理制度明确监管到人；追溯码精准实时打击医保违规行为；医保信用评价体系全面推行，违规机构或被纳入“黑名单”。

据统计，截至目前，医保智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。《2024年医疗保障事业发展统计快报》就显示，2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

在“无码不采、无码不收、无码不付”的追溯码全面落地之下，医保智能监管效能大幅升级。国家医保局公布的数据显示，截至2025年3月31日，国家医保信息平台接入88.9万家定点医院药店，占定点医药机构总数的95.6%，定点医疗机构接入占比92.82%，定点零售药店接入占比98.18%。

3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知提出，2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算；2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

3月31日，国家医保局进一步强调：2025年，将全面推进“码上”严监管，充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

中国医疗保险在相关文章中表示，国家医保局相关负责人介绍，今年3月，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，国家医保局大数据筛查线索已经陆续下发各地，从3月到12月底，将分三个阶段，打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人。

3月28日，央视一则回流药暗访报道引发关注，节目播出后不到24小时，武汉市医保局认定涉事药店违规事实成立，涉事药店被紧急解除医保协议，并冻结医保结算权限。

3月31日，武汉市医保局发布公告表示，经研究决定自2025年4月1日起，暂停武汉全市零售药店、职工医保门诊统筹新增医保定点，以及定点零售药店注册地址跨区变更申请的受理。

另据统计，截至目前，山东菏泽、福建宁德、山东临沂、湖北黄冈、湖北荆门、湖北荆州、湖北咸宁、湖北随州、湖北宜昌等地均发布公告称暂停受理新增的医药机构医保定点协议申请，恢复时间多不确定。

湖南省医保局医药服务管理处就发布《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》要求，资源相对过剩地区、职工医保基金当期亏损地区不得新增定点药店。

此外，2024年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任细化到人。

根据相关文件规定，2024年为政策实施准备期，医保基金监管责任到人从2025年正式实施，三年内全面铺开。在医保支付资格管理制度下，医保相关人员每个人都将获得唯一身份代码，“驾照式记分”全国联网，一个自然年度记分达到12分的，将终止医保支付资格，1-3年内不得再次登记备案，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

另外据中国医疗保险消息，国家医保局还要求机构定期开展内部审计，及时退回违规基金。2025年起，医保信用评价体系全面推行，违规机构将被纳入“黑名单”，面临降低医保结算比例、取消定点资格等联合惩戒。

显然，全国医保基金监管出现了一些新的变化，且在医保基金监管高压之下，医保定点资质持续洗牌，且医保定点资质准入有一定收紧。对于一地来说，医保基金监管往往牵一发动全身。

附：