摘要：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，其在心力衰竭（心衰）中所占比例接近50%，且住院率和病死率与射血分数降低的心衰（HFrEF）相当1。而射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）约占心衰患者的10%-20%，其临
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，其在心力衰竭（心衰）中所占比例接近50%，且住院率和病死率与射血分数降低的心衰（HFrEF）相当1。而射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）约占心衰患者的10%-20%，其临床特点与HFrEF更相似，但死亡率低于HFrEF2。近年来，HFmrEF/HFpEF的药物治疗取得了令人瞩目的成果，FINEARTS-HF研究证实，新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中具有显著的心血管获益，有望为该类患者带来全新治疗选择。
在第74届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.25）上，重磅公布了多项FINEARTS-HF研究的亚组分析。研究结果表明，不论NHYA分级、左心房大小、NT-proBNP水平、KDIGO风险，以及是否伴有房颤，非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的获益均保持一致。医脉通诚邀上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授为我们解读最新研究结果，以期为临床实践带来有价值的参考。
专家简介
金玮 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师
中华医学会 /中国医师协会，心血管病分会，心衰学组，委员
上海市医学会第十二届心血管病委员会，心衰学组，组长
上海市医学会第二届慢病管理专科分会，副主任委员
首批中国心衰中心示范基地，瑞金医院负责人
首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心，瑞金医院负责人
以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金 6 项
上海市科技创新行动计划优秀学术带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人
获上海医务工匠荣誉称号及上海市卫生系统 “银蛇奖”
非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效和安全性不受NYHA分级影响
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是心衰常规管理中的重要指标。本研究为FINEARTS-HF研究的预设分析，旨在根据基线NYHA心功能分级评估在HFmrEF/HFpEF患者中，非奈利酮对主要终点（心血管死亡或总体[首次和复发]心衰事件）及关键次要终点的治疗效果3。
基线时，分别有69%（n=4146）和31%（n=1854）的患者属于NYHA心功能II级和III/IV级。尽管在32个月的随访期间，与NYHA心功能II级患者相比，NYHA心功能III/IV级患者的主要终点发生率更高（校正后风险比[HR]为1.67；95%置信区间[CI]：1.47-1.90；P
无论NYHA心功能分级如何，非奈利酮在12个月时对堪萨斯城心肌病调查问卷总症状评分（KCCQ-TSS）的改善效果保持一致（P交互=0.98）。此外，非奈利酮的安全性在不同NYHA心功能分级亚组中保持一致。
研究结果证实，无论基线NYHA心功能分级如何，非奈利酮均能减少HFmrEF/HFpEF患者的临床事件，并改善患者报告的健康状况。
非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效和安全性不受左心房大小影响
左心房（LA）增大可反映左心房压力升高，并与HFmrEF/HFpEF的不良预后相关。该研究旨在探讨FINEARTS-HF研究中LA大小与预后之间的关系，以及LA大小是否会影响非奈利酮的疗效4。
根据LA大小四分位数将患者分为四组，以LA内径（LAD）（n=4864）为主要测量指标；如果LAD不可用，则使用LA容积指数（LAVI）（n=560）；如果LAD和LVAI均不可用，则使用LA面积（LAA）（n=234）。
研究共分析了5658例有LA数据的患者。LA较大的患者多为男性，年龄更大，肥胖、房颤发生率更高，NYHA心功能分级更差，N-末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平更高。
研究结果显示，主要终点的发生率随LA大小的增加而升高。但非奈利酮在LA的各四分位数组中均能一致地降低主要终点的风险：Q1的率比[RR]为0.81（95% CI：0.60-1.09），Q2为0.85（95% CI：0.62-1.15），Q3为0.83（95% CI：0.65-1.06）以及Q4为0.92（95% CI：0.73-1.16）；P交互=0.91。此外，在不同LA大小的类别中，不良事件发生率相似。
研究结果证实，无论LA大小如何，非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中均有良好的疗效和安全性。
非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效和安全性不受KDIGO风险分层影响
白蛋白尿和估算的肾小球滤过率（eGFR）是肾脏疾病分期的互补性评估指标，二者均可独立预测心衰进展。然而，在HFmrEF/HFpEF患者中，非奈利酮的治疗效果是否会因慢性肾脏病预后改善全球组织（KDIGO）风险分层不同而存在差异尚不明确。
该研究根据基线KDIGO风险分层（低危、中危、高/非常高危）评估非奈利酮对主要终点及关键次要终点的治疗效果5。FINEARTS-HF研究已将eGFR
FINEARTS-HF研究中共有97%（n=5797）的患者可进行KDIGO风险分层评估，其中35%（n=2022）、29%（n=1688）和36%（n=2087）分别为低危、中危、高/非常高危。在2.6年的随访期内，较高的KDIGO风险与较高的主要结局事件发生率相关，所有关键次要终点的结果亦类似。
研究结果显示，无论基线KDIGO分期如何，与安慰剂组相比，非奈利酮在主要终点（P交互=0.24）和12个月时KCCQ-TSS（P交互=0.36）的获益保持一致。尽管安全性事件随肾脏风险的增加而增加，但在不同KDIGO分期中，非奈利酮与安慰剂组的严重不良事件发生率相似（低危组分别为29% vs. 33%；中危组分别为38% vs. 41%；高危/极高危组分别为48% vs. 47%）。
研究结果证实，在HFmrEF/HFpEF患者中，非奈利酮的临床获益在不同KDIGO风险分层中保持一致。
非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效不受NT-proBNP的影响
NT-proBNP水平是评估心衰患者预后和治疗反应的标志物。但非奈利酮对HFmrEF/HFpEF患者NT-proBNP的影响尚不清楚。
FINEARTS-HF研究纳入的HFmrEF/HFpEF患者中，NT-proBNP≥300 pg/ml（房颤≥900 pg/ml）或BNP≥100 pg/ml（房颤≥300 pg/ml）。核心实验室在随机分组后的基线、3个月和12个月时测量NT-proBNP，评估经对数转换后NT-proBNP与主要结局之间的关联，基线NT-proBNP是否改变非奈利酮对结局的影响，以及非奈利酮对NT-proBNP的影响6。
在6001例患者中，5843例患者有基线NT-proBNP数据（中位数1041 pg/ml，四分位间距[IQR]为449-1946 pg/ml），并且其与主要结局的风险密切相关：NT-proBNP水平每增加一倍，主要结局风险增加44%（校正后RR 1.44；95% CI：1.37-1.51，P
此外，与安慰剂相比，非奈利酮在3个月时将NT-proBNP水平降低12.1%（95% CI：8.5-15.4%），在12个月时降低12.5%（95% CI：8.1-16.7%）。
研究结果证实，在HFmrEF/HFpEF患者中，非奈利酮在治疗后数月内即可降低NT-proBNP水平，并且无论基线NT-proBNP水平如何，均能改善患者临床结局。
无论是否伴有房颤，非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效及安全性保持一致
心房颤动（房颤）是心衰的常见合并症，尤其在HFmrEF/HFpEF患者中更为常见。鉴于在HFrEF患者中，伴有房颤会使某些治疗疗效减弱，因此，在HFmrEF/HFpEF中，根据是否存在房颤来评估新型治疗方法的有效性和安全性至关重要。研究根据房颤类型（阵发性、持续性或永久性），评估非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效和安全性。同时，研究还评估了新发房颤和房扑（AF/AFL）的情况7。
在5984例已知房颤状态的患者中，23.1%（n=1384）的患者为阵发性房颤、31.5%（n=1886）的患者为持续性/永久性房颤、45.4%的患者（n=2714）无房颤。基线时，与无房颤的患者相比，房颤患者年龄更大，且心衰状态更差。
研究结果显示，与无房颤相比，基线时伴有房颤的HFmrEF/HFpEF患者发生主要结局的风险更高。与安慰剂相比，非奈利酮对主要终点的获益与患者是否存在房颤不相关（P交互=0.94），且其安全性在不同房颤类型中保持一致。在HFmrEF/HFpEF患者中，新发AF/AFL与后续主要结局的风险较高相关（RR 3.65；95% CI：2.57-5.19，P
研究结果证实，无论基线是否存在房颤，非奈利酮的疗效和安全性均保持一致。
循证充分，疗效明确，非奈利酮为HFmrEF/HFpEF患者带来全新治疗选择
MRA常用于各种心血管疾病的治疗，保护心血管，降低慢性心衰患者病死率8。非奈利酮是创新结构的非甾体高选择性MRA，能够强效、精准、全面抑制醛固酮受体（MR），阻断因MR过度激活导致的炎症/纤维化，减少心脏损伤，包括抗心肌肥大、抗心室重构/纤维化、改善冠脉血流、改善心肌缺血/梗死等9。
FINEARTS-HF研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心、事件驱动的III期研究10，共纳入全球37个国家的6001例HFmrEF/HFpEF患者（NYHA II-IV级），其中，我国是纳入患者数量最多的国家，共538例。研究结果证实，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者主要终点事件发生风险16%（RR 0.84；95% CI：0.74-0.95；P=0.007）。此外，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低总体心衰事件（包括首次或复发的因心力衰竭住院或急诊就诊）发生风险达18%（RR 0.82；95% CI：0.71-0.94；P=0.006）。
此次ACC.25大会公布的多项FINEARTS-HF研究亚组分析证实，非奈利酮在不同亚组患者中的获益均保持一致，均可显著降低总体心衰事件和心血管死亡复合终点事件发生风险，为非奈利酮在HFmrEF/HFpEF患者中的应用提供了强有力的证据支持。
参考文献
1. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组. 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J]. 中国循环杂志,2023,38(4):375-393.
2. 中华医学会心血管病学分会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.
3. John Ostrominski, et al. EFFICACY AND SAFETY OF FINERENONE ACCORDING TO NEW YORK HEART ASSOCIATION FUNCTIONAL CLASS IN HEART FAILURE WITH MILDLY REDUCED OR PRESERVED EJECTION FRACTION. ACC.25
4. Misato Chimura, et al. EFFICACY OF FINERENONE ACCORDING TO LEFT ATRIAL SIZE IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND MILDLY REDUCED OR PRESERVED EJECTION FRACTION: AN ANALYSIS OF THE FINEARTS-HF TRIAL. ACC.25
5. John Ostrominski,et al. EFFICACY AND SAFETY OF FINERENONE ACROSS THE SPECTRUM OF KIDNEY RISK IN HEART FAILURE WITH MILDLY REDUCED OR PRESERVED EJECTION FRACTION. ACC.25
6. Jonathan Cunningham, EFFECT OF FINERENONE ON N-TERMINAL PRO-B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE IN HEART FAILURE WITH MILDLY REDUCED OR PRESERVED EJECTION FRACTION: THE FINEARTS-HF TRIAL. ACC.25
7. Shingo Matsumoto, FINERENONE IN PATIENTS WITH HFMREF/HFPEF WITH AND WITHOUT ATRIAL FIBRILLATION:A PRESPECIFIED ANALYSIS OF FINEARTS-HF. ACC.25
8. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,等. 心力衰竭合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):1-78.
9. 王玉,等. 再谈盐皮质激素受体拮抗剂在慢性肾脏病治疗中的应用. 中华肾脏病杂志.2021;37(10):854-857.
10.Vaduganathan M, et al. Finerenone in patients with heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: Rationale and design of the FINEARTS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2024 Jun;26(6):1324-1333.
来源：科学往前飞评
