摘要：医保基金是人民群众的“救命钱”，蚕食医保基金，损害的是每个参保人的利益。但是，从去年医保基金专项飞行检查情况来看，医保基金监管整体形势依旧严峻，仅被检185家定点医药机构中，查实涉嫌欺诈骗保的竟然达111家。

医保基金是人民群众的“救命钱”，蚕食医保基金，损害的是每个参保人的利益。但是，从去年医保基金专项飞行检查情况来看，医保基金监管整体形势依旧严峻，仅被检185家定点医药机构中，查实涉嫌欺诈骗保的竟然达111家。

近些年，为守护医保基金安全，持续强化“利剑高悬”的高压态势，医保部门通过专项治理、智能监控、跨部门联动等举措先后查处一系列大案要案。根据最高法在3月9日召开的《最高人民法院工作报告》解读系列全媒体直播访谈活动第二场披露的数据，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，案件量同比增长1.3倍。

但是，监管力量与监管业务量还存在较大差距，基金监管任务繁重，仅靠政府部门单打独斗还远远不够，必须充分调动社会力量广泛参与医保基金监管，携手社会力量形成密不透风的监管网络。

凡举必查 应奖尽奖 织就世界最大基金监管网

国家医保局成立以来，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。

群众成为医保基金监管的“眼睛”和“耳朵”，最高奖励20万

2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《原奖励办法》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。

于是，2022年11月，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，该办法作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，于2023年1月1日正式施行，《原奖励办法》同时废止。大部分省份也相继出台本地举报奖励实施细则，并积极落实奖励举措。

根据国家医保局《2024年医疗保障事业发展统计快报》，仅2024年，全国共发放举报奖励754人次，奖励金额186.6万元。据统计，截至2024年11月，全国医保系统共发放奖励金905.4万元，通过举报线索追回的医保资金高达11.54亿元。可以说，社会监督已成为精准打击医保基金“蛀虫”的有力武器。

国家医保局通过设立举报奖励制度、开展宣传活动等方式，提高群众对医保基金监管的认识和参与度，让群众成为医保基金监管的“眼睛”和“耳朵”，共同守护医保基金的安全。

聘任医保基金社会监督员，共同为医保基金安全保驾护航

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

在2024年11月1日的医保基金社会监督暨举报奖励大会上，公布了国家医保局首次聘任的医保基金社会监督员名单，并为到会代表颁发了聘书。此次会议共有40名社会监督员代表受聘，共同为医保基金安全保驾护航。

畅通渠道，有效方便人民群众参与社会监督

为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，如国家医保局每一条推文最后都有举报电话和邮箱。举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当依规处理，同时还应按照《奖励办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。

为进一步畅通渠道，在上述基础上，3月16日，国家医保局微信公众号专门开通了网上举报，广大社会机构和群众凡发现有欺诈骗取医疗保障基金行为存在，通过国家医保局微信公众号首页下方“政民互动”版块点击“打击欺诈骗保举报”即可进入，选择“网上信访”或“局长信箱”反映相关情况。

抓住线索挖呀挖 欺诈骗保一把抓

线索一：无处方购买处方药

近年来，随着两票制、药品零加成、“互联网+”药学服务、门诊统筹以及医保支付方式改革等政策的实施，处方流转迎来新的发展机遇，处方药外流到药店的效果明显。

根据米内网统计的2024年全国药品销售数据，药品在全国终端销售额超过1.8万亿元，其中药品在零售药店的销售额占了终端销售总额的30.8%，较上年又增长1.5个百分点，较5年前（2019年占比23.4%）增加7.4个百分点，较10年前（2014年占比22.7%）增加了8.1个百分点。

但是，与之相随的，是虚假处方、先药后方、未经执业药师审核销售处方药等行业积弊。2024年哈尔滨4家药店伪造上万张处方，涉案金额过亿的骗保案件仍触目惊心。

便捷购药与守护医保基金安全不该是一对矛盾。互联网医院在互联网医疗场景下，“先药后方”、虚假诊疗、伪造处方、过度开药等违规行为更具隐蔽性。处方药需在医生指导下使用，违法销售不仅增加用药风险，还可能助长骗保行为。因此，严格凭处方销售是红线，也是保障患者权益和医保基金安全的底线。

线索二：出借医保凭证和冒名使用医保凭证

电影《我和我的家乡》里，葛优饰演北京出租车司机张北京，其老舅因为患甲状腺瘤没钱医治向张北京求助，张北京就想了让老舅冒自己的名用医保看病的损招，结果自己差点被推上手术台的故事。电影里张北京有句台词让人印象深刻，“医保就是国家给治病，治谁都是治！”

虽然电影中已经明确的告知大家这样理解是错的，但是现实生活中还有好多人存在这样的错误的认知——没参保却需要医保报销，于是借用亲戚朋友的医保凭证，以为没人会发现。

但是，法网恢恢，《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；骗取医疗保障基金支出的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

条例明确，如果借用他人医保凭证造成医保基金损失、骗取医保基金的话，会导致责令退回、暂停结算、处以罚款的后果。

那么出借方就没有责任吗？并不是。医保卡只能本人使用，未保管好自己的医保卡，明知他人冒用自己医保卡，仍出租、出借，数额较大的，将构成共同犯罪。

线索三：奇怪的“医保电话”和骗子“假帮忙”

去年四川乐山警方查获犯罪嫌疑人借医保之名使用受害人手机注册网络账号后，河南又曝出以帮忙激活“电子医保卡”为名，套取参保群众个人信息，实施转账、洗钱等非法行为的案件。

上月，河南省多地医保部门收到群众反映，有犯罪分子假借医保工作人员名义，以电话或短信形式告知出现医保卡停用、医保账户被盗刷及医保待遇异常等情况，需要马上处理，要求点击网络链接或退回资金到指定账户。3月19日，医保局发布严正声明表示“河南省各级医保部门从未以电话或短信方式向参保人员通知以上信息。请广大群众提高警惕，不要轻信陌生来电或信息，谨防上当受骗。一旦发现相关线索，请及时向当地公安机关报案或向当地医保部门举报。”

此类行为虽然不是直接骗取医保基金，但是犯罪分子却打着医保对的幌子骗取信息用于各种违法犯罪活动，同样需要严厉打击。

对此，国家医保局曾强调，国家医保局及下属部门、单位，从未授权任何社会人员开展涉及“电子医保卡”激活等相关工作，广大人民群众一定要擦亮双眼、提高警惕，谨防上当受骗。一旦发现相关线索，及时向当地公安机关报案或向医保部门举报。

2024年4月以来，国家医保局全力开展医保药品耗材追溯信息采集应用工作，取得显著进展。根据国家医保局消息，截至今年3月3日，药品追溯码已接入88.9万家定点医院药店，占定点医药机构总数的95.6%，国家医保信息平台累计归集追溯码227亿条。

国家医保服务平台APP“医保药品耗材追溯信息查询”功能已正式上线，购药者可通过扫描药盒上的药品追溯码，获取详细的药品销售信息。通过扫描药品追溯码，可以非常有效地识别和打击串换药、回流药等欺诈骗保行为。目前，每天大约10万人次使用该功能查询药品销售信息。

消费者该如何看扫描结果呢？

如果扫描结果是“查询到1次药品/耗材销售信息”，说明来源属于正常合法渠道，可放心使用。

如果查询到多次销售信息，请消费者立刻警觉起来，该产品涉嫌多次销售。建议消费者保留买药相关证据，如发票、医保报销的凭证手续，还有药品的包装，有条件的可以对药品的包装进行录像或拍照，以便后期维权。同时，向有关部门举报，比如市场监督管理部门，如果是医保报销的药品，也可以向医保部门举报有关证据，并配合医保部门或市场监督管理部门调查，如果查实是欺诈骗保，医保部门会给予一定奖励。

欺诈骗保手段多样，参保人作为社会监督的重要组成部分，可以发挥出巨大作用。国家医保局基金监管司司长顾荣曾表示，监督是每一名公民的基本权利，是人民群众参与国家管理和社会事务管理的重要途径。构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，社会监督是不可缺少的重要组成部分。

在今年两会期间，人大代表再次提起发挥社会监督在基金监管中的作用。全国人大代表杨春平建议，要鼓励社会监督，畅通举报渠道，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

政府监管与社会监督同向发力，携手守护医保基金安全，积极营造基金监管社会共治、共享良好氛围汇聚磅礴力量，需要您的参与。现附打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：jubao@nhsa.gov.cn。

来源 | 中国医疗保险 舒笙

编辑 | 崔秀娟 张雯卿

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来源：中国医疗保险杂志