冠心病二级预防选氯吡格雷还是阿司匹林？

摘要：从阿司匹林问世以来，它就在心血管疾病的预防和治疗中发挥着重要作用。各国指南普遍建议，阿司匹林单药可长期用于冠状动脉疾病（CAD）患者的二级预防。

从阿司匹林问世以来，它就在心血管疾病的预防和治疗中发挥着重要作用。各国指南普遍建议，阿司匹林单药可长期用于冠状动脉疾病（CAD）患者的二级预防。

但是这一建议缺乏长期、大规模研究的考验。在实际临床应用中，也可能存在更好的选择。

怎么选？这是一个非常重要且常见的问题。简单来说，对于绝大多数冠心病患者的二级预防，阿司匹林是首选和基础，而氯吡格雷则用于特定情况。

即两者都是抗血小板药物，但作用机制不同。选择哪一个或如何组合使用，需要根据患者的具体情况和治疗阶段来决定。

一、直接对比：阿司匹林 vs. 氯吡格雷

阿司匹林：抑制环氧化酶-1 (COX-1)，减少血栓素A2的生成。

氯吡格雷：抑制P2Y12 ADP受体，阻断血小板活化。

阿司匹林：胃肠道刺激较大，可能引起出血、溃疡。部分患者存在“阿司匹林抵抗” 。

氯吡格雷：起效较慢（需数天达到最大效果）。少数患者因基因多态性（如CYP2C19功能缺失等位基因）导致“氯吡格雷抵抗”，药效不佳。

指南地位：阿司匹林是长期二级预防的基石和首选。氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林的患者，或与阿司匹林联用于双联抗血小板治疗期（DAPT）。

二、临床应用场景

1. 双联抗血小板治疗（DAPT）期

急性冠脉综合征（如心肌梗死、不稳定性心绞痛）或接受冠脉支架置入术（无论是金属裸支架还是药物洗脱支架）后的患者。

方案：阿司匹林 + 一种P2Y12抑制剂（通常是氯吡格雷或替格瑞洛）。

持续时间：通常至少持续12个月（具体时长根据出血和缺血风险由医生决定）。在此期间，两种药必须同服，不能二选一。

2. 长期单药维持期（>12个月）

首选：对于大多数病情稳定的患者，在完成DAPT疗程后，会降级为阿司匹林单药治疗作为长期的二级预防方案。因为其性价比最高，证据最充分。

换用氯吡格雷的情况：

对阿司匹林过敏或不耐受：如出现哮喘、荨麻疹、严重胃肠道不适（如出血、溃疡）等。

有高胃肠道出血风险：即使使用了胃保护药（如质子泵抑制剂）仍无法耐受阿司匹林。

阿司匹林抵抗：虽不常见，但若临床考虑存在，可换用氯吡格雷。

最后由医生根据患者具体情况（如合并疾病、其他用药）等进行综合评估。

3. 单纯冠心病患者的长期预防（未置入支架）

首选依然是阿司匹林。如果无法使用阿司匹林，则选用氯吡格雷。

循证医学时代就是反复验证不断纠错，更新认知的过程。随着新证据的出现，我们的观点也要随着改变。

近期，《柳叶刀》杂志发表了一项大规模meta分析，研究者们对7项临床试验共计28982名患者的数据分析结果显示，抗血小板药物氯吡格雷用于CAD二级预防的效果较阿司匹林更好，5.5年时氯吡格雷组患者的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率较阿司匹林组更低，风险比0.86，长期用药安全性相当。

分析结果显示，在超过5年的随访期间，氯吡格雷治疗能够比阿司匹林更好地预防MACCE，同时不增加出血风险。这主要源于心肌梗死和卒中事件的减少。

总结与建议

1. 不是“二选一”，而是“谁为基础，谁为补充”：阿司匹林是冠心病二级预防的基石。氯吡格雷最重要的角色是与阿司匹林联合用于支架术后的强化治疗，以及作为阿司匹林的替代品。但是长期应用，氯吡格雷显示出更加有益的效果。

2. 绝对不要自行选择或停药：抗血小板治疗是“双刃剑”，既能预防血栓，也会增加出血风险。选择哪种药、用什么剂量、用多久，必须由心血管专科医生根据您的具体情况综合判断。

综上所述，对于冠心病长期二级预防，除非您对阿司匹林过敏或不耐受，否则医生通常会首选阿司匹林。如果存在胃肠道疾病，出血的高危因素，老年患者，长期服用阿司匹林副作用会增加。而氯吡格雷，可用于阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗、阿司匹林不耐受等情况，长期应用可使心脑血管事件的发生率降低，疗效与阿司匹林相当，且安全性更高。