【理赔专栏】从“拒赔”到“通融赔付”：人不可能按合同方式生病

摘要：2025年2月，上海张女士3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到离世仅3小时。张女士此前为其投保了友邦保险50万元重疾险，但保险公司以“不符合严重心肌炎条款”为由拒赔，仅退还保费1.38万元。该条款要求“心功能衰竭达Ⅳ级、持续180天以上、永久不可逆体力活

重疾险，如何跨越条款与人性化的鸿沟？

2025年2月，上海张女士3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到离世仅3小时。张女士此前为其投保了友邦保险50万元重疾险，但保险公司以“不符合严重心肌炎条款”为由拒赔，仅退还保费1.38万元。该条款要求“心功能衰竭达Ⅳ级、持续180天以上、永久不可逆体力活动受限”，而暴发性心肌炎属于急性重症，患者多在48小时内死亡，条款与医学现实严重脱节。在舆论和法律压力下，友邦最终通融赔付50万元，并承诺同类案件参照处理。

这场被人民日报点评为“人不可能按合同方式生病”的争议，揭开了重疾险条款与医学实践脱节的行业伤疤——当冰冷的合同标准遭遇复杂的疾病现实，保险行业该如何平衡契约精神与人文关怀？

拒赔逻辑：精算模型与医学现实的割裂

友邦保险的拒赔理由看似“合规”：合同明示“严重心肌炎需持续180天”。但医学数据显示，暴发性心肌炎患者中，80%死亡病例发生在发病48小时内。这种“用慢性病框架定义急性重症”的矛盾，实际上暴露了重疾险条款的三大痼疾。

重疾险条款对于疾病定义极具滞后性，现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》最近一次修订为2020年，仍沿用“持续xx天”“永久不可逆”等慢性病模型，未覆盖暴发性心肌炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等现代高致死率急症。其次，保险公司普遍采用“防御性条款”规避风险（如要求“冠状动脉搭桥术需开胸”而排除微创手术），导致重疾险沦为“保死不保生”的鸡肋产品。某再保公司数据显示，2022年重疾险理赔纠纷中，67%源于条款与医学进展脱节。在具体的操作环节中，涉及三个方面的标准冲突，医学标准上，诊断以实际病情的严重性作为直接依据，而保险公司也有其标准，通过精算调节，设定严格的理赔条件，最后牵扯到法庭上，司法标准中常以“不利于格式条款提供方”原则判赔。三者标准不统一，导致消费者陷入“医院说重病、保险说不赔、法院判各半”的困局。

通融赔付：饮鸩止渴的行业妥协

友邦保险最终赔付50万元并承诺“同类案件参照处理”，而用个案来平息舆论，破坏了契约的严肃性，而从长期预估来看，某中型险企精算师透露：“通融赔付率每上升1%，重疾险保费需上调2.3%才能维持偿付能力。”而若“按闹分配”成潜规则，将诱发更多非理性维权。类似的案件还有，2021年湖南岳阳肝豆状核变性拒赔案中，家属通过直播施压获赔后，当地同类案件投诉量激增300%。更值得警惕的是，通融赔付掩盖了系统性矛盾——当条款本身存在缺陷时，个案妥协反而延缓了行业改革进程。