摘要：随着交通的日益便捷和出行频次增加，车祸发生率呈上升趋势，车祸伤也越来越多。创伤患者中，大家需要格外警惕的是颈椎及脊髓损伤，这类损伤隐匿性强，初期症状可能不明显，易被忽视。一旦发生，会对神经系统造成不可逆的损害，不仅影响肢体的运动和感觉功能，严重时甚至会导致呼吸

麻醉前评估要点

⒈ C5节段以上神经功能缺失的患者伴有膈肌功能不全，腹式呼吸功能缺失：①首先询问患者是否有呼吸困难症状，通过患者咳嗽和腹式、胸式深呼吸情况，结合血气分析明确创伤对呼吸功能的影响；需排除鉴别血气胸等其他原因引起的呼吸困难。②全面检查患者脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)的感觉运动平面；与外科医生沟通解读MRI结果，分析脊髓损伤位置与严重程度及可能的预后。

⒉ 高位脊髓损伤患者心血管系统的自我调节功能降低，心率和血压的波动幅度增大。T4~6以上节段脊髓损伤后，由于心脏加速纤维的去支配化，副交感神经失去对抗而张力过强，患者损伤平面以下的刺激可引起损伤平面以下的血管广泛扩张及高血压，表现为头痛、多汗、心脏收缩力减弱、心动过缓或心动过速及其他症状（神经源性休克），即为自主神经反射不良（autonomic dysreflcxia，注意与“脊髓休克”区别，后者指神经反应的丧失)。高于T6平面的SCI患者中发生率为20%~70%，低于T6平面的SCI损伤并不导致类似症状。这种情况需与血容量不足引起的低血压鉴别，建议做补液试验。（传统补液试验是在30min内输入晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，观察患者对补液试验的反应性和耐受性，或根据CVP“2－5”法则和PAWP“3－7”法则判断其容量反应性。试验不可逆转，短时间多次进行，有造成容量超负荷风险。因此现在提出微量液体冲击试验，短时间内快速输入50-100ml，心排血量增加6%即为有反应）

气管插管注意事项

1.气管插管时，患者头后仰主要影响C5以上，而对C5~7影响较小。对于稳定性颈椎损伤，如若无其他困难插管的因素存在，选择手法轴线固定下直视插管，即由一名助手以双手按托患者双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动，将枕骨固定在背板上保持脊柱轴线稳定直至插管结束，另一助手压迫环状软骨。保护颈椎的颈托后半部分仍然保留，以限制寰椎轴线伸展。

2.在紧急情况下及脊柱情况不明、意识不清、烦躁、低氧血症的患者，可在保持颈椎轴向稳定的前提下直接行喉镜下气管插管。建议在缺氧引起患者烦躁和不配合之前行早期气管插管。

3.对于手术室内清醒合作的患者，有多种方法可以选择。临床中最常用的是清醒状态下纤维支气管镜引导气管插管，对颈椎活动影响最小，也是最安全的插管方法。在比较直接喉镜、视频喉镜、纤维支气管镜、经鼻盲探或气管造口术对已知颈椎脊髓损伤患者的研究中，未发现神经功能恶化与插管方式有相关性，也没有确切证据证实直接喉镜插管可加重患者的不良预后。建议使用最熟悉的器械和技术，关键是在对颈椎移动最小的情况下成功插管。

4.高位颈髓损伤后可以出现气管反射异常，刺激气道后易引起心动过缓，如若同时合并缺氧可致心搏骤停。故插管前须充分供氧及完善咽喉部表面麻醉。

5.气管插管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出，尽量使用加强管，防止发生导管扭折。在改变体位的前后都要重新确定导管位置正确。

麻醉管理要点

1.体位变化的影响和风险

患者从急诊推车到手术床以及实施俯卧位手术时的体位变化，一方面容易加重颈椎创伤患者的损伤，另一方面体位变动易导致循环不稳定。所以体位变动时尽量使用颈托固定患者、多人平移的方法转运患者。为了减轻体位变化引起的低血压，在变换体位前还应补充血容量；俯卧位下还要特别关注眼球、口唇鼻，防止压伤，以及保护腋窝臂丛神经及尺神经等。

2.呼吸管理

麻醉期间应监测有效通气量、气道压、ETCO2、SpO2及血气分析，如发生通气不足、气道压过高或氧合障碍，应迅速查明原因，如气管导管脱出、过深或扭折，或气道分泌物过多等。在俯卧位时，胸腹部受压可限制胸廓的扩张，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症。

3.循环管理

建立有创动脉血压监测。俯卧位会使下腔静脉受压，静脉回流受阻，这不仅使心排血量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的术野淤血严重，渗血增加。SCI患者血管代偿能力减弱，不能耐受失血，所以既要防止输液过量又要注意循环灌注不足。及时纠正血容量不足，维持SCI患者较高的MAP（≥85mmHg）。适量使用皮质激素及利尿药可减轻炎症反应和脊髓水肿，有助于恢复神经功能。

4. 麻醉用药

避免使用琥珀胆碱，因为去极化过程可促使细胞内钾大量释出而引起高钾血症。

5.术中应警惕自主神经反射不良

表现为突发高血压（收缩压可迅速增至 200mmHg以上）、心律失常（心动过缓、心动过速、传导阻滞、窦性停搏等）、皮肤变化（损伤平面以下出现血管收缩、皮肤苍白，损伤平面以上则血管扩张、充血、多汗）、心肌缺血、心肌梗死、急性左心衰竭、鼻充血、癫痫等，需立即处理，措施如下：①去除不良刺激：停止手术，如果允许，解除各种腔内压，如放空膀胱、去除腔镜；②加深麻醉：全身麻醉患者，静脉注射丙泊酚或加大吸入麻醉药浓度；③取头高位：适当头高脚低，利用体位降低血压；④纯氧吸入：增加吸入氧浓度(FiO2)，直至自主神经反射不良消失；⑤应用血管扩张药：使用快速起效、短效的扩血管药（尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠），以避免AD消失后的低血压；⑥治疗心律失常(选择合适药物：β受体阻滞药、抗胆碱类药等)及心肌缺血（泵注硝酸甘油）。

6.SCI患者术中需监测脊髓功能

常用两种方法即躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)和“唤醒试验”。强效吸入麻醉药使SEP的潜伏期明显延长，幅度下降，且随着吸入浓度的增加抑制作用增强。静脉麻醉药对 SEP 的影响较小。但是严重的低血压和休克会明显抑制 SEP。SEP 主要显示脊髓背侧的功能，而脊髓前动脉的血流减少会造成脊髓腹侧部缺血，有时SEP就监测不到。为了弥补SEP的不足，可施行“唤醒试验”：维持较浅的神经肌肉阻滞程度（即四个成串刺激中T1、T2、T3或T1、T2存在）。不给予肌松药及强效吸入麻醉药。唤醒患者时听从指令，活动手和脚，如此可推断脊髓没有受到严重的缺血损害。试验完成后必须立即使用静脉麻醉药加深麻醉。如使用强效吸入麻醉药维持麻醉，唤醒患者可能要延迟到停药后30min。手术中一般不进行肌松药和阿片类药的拮抗, 因为这会导致患者在手术台上出现突然惊醒，甚至躁动。“唤醒试验”需暂停麻醉和手术，可增加气管插管脱落的机会，且对小儿、精神病患者和不合作的患者不能应用。推荐使用运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)监测，它不仅对脊髓前动脉缺血能更好地显示，还避免了唤醒试验的烦琐和危险。

术后管理

C5节段以上神经功能缺失的患者基本都需要通气支持，因为患者伴膈肌功能不全；即使C5以下仍应警惕脊髓水肿向上蔓延的可能。结合麻醉前心肺功能评估、术中情况、脊髓功能监测情况、与外科医生沟通等综合评估是否继续呼吸支持治疗；对于高危脊髓损伤患者，术后不拔管入ICU继续加强监护和呼吸支持治疗是比较安全的选择。骨折内固定术后及神经源性休克稳定后，不完全性脊髓损伤患者，如果自主呼吸恢复良好可以考虑拔除气管导管。

来源：新青年麻醉论坛一点号