摘要：在糖尿病管理的漫漫长路上，每一位患者都面临着不同的挑战与困境。他们如同在糖海中航行的船只，不仅要应对血糖的起伏波动，还要警惕各种并发症的暗礁险滩。而医护人员则像是经验丰富的舵手，凭借专业知识与丰富经验，为患者量身定制最适合的治疗方案，助力他们穿越重重阻碍，驶向
在糖尿病管理的漫漫长路上，每一位患者都面临着不同的挑战与困境。他们如同在糖海中航行的船只，不仅要应对血糖的起伏波动，还要警惕各种并发症的暗礁险滩。而医护人员则像是经验丰富的舵手，凭借专业知识与丰富经验，为患者量身定制最适合的治疗方案，助力他们穿越重重阻碍，驶向健康彼岸。
在X新例量系列交流与实践活动中，孝义市中心医院内分泌科李小丽医生分享了一例54岁女性患者的治疗经历。该患者糖尿病病程8年，血糖控制不佳且合并多种并发症，胰岛β细胞功能低下，依从性差。如何为她找到一条既能有效控制血糖，又能兼顾多重代谢问题，同时还能提升治疗依从性的道路？德谷胰岛素利拉鲁肽的使用，为她的治疗带来了新的曙光。
病例简介
基本信息：
患者，女，54岁，主因“发现血糖升高8年，泡沫尿3年，加重2月”于2025年1月入院。
现病史：
2017年5月，体检时发现空腹血糖9.5mmol/L，当时体重85kg，无明显“三多一少”症状，开始服用二甲双胍0.5g 每日三次，但未控制饮食，也未规律监测血糖，否认胃肠道不适。
2020年5月，因服药不规律，HbA1c升至9.4%，开始服用阿卡波糖50mg tid，并使用甘精胰岛素26IU睡前皮下注射，但仍未严格控制饮食，空腹血糖在7-8mmol/L之间，有腹胀不适。
2022年5月，出现泡沫尿，HbA1c为8.3%，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）为87 mg/g，开始使用达格列净二甲双胍1片，每日一次，门冬胰岛素30：26 IU-30 IU早晚餐前IH，同时控制饮食和运动，空腹血糖在6-7mmol/L之间，但有午餐前心悸、出汗（血糖2.9-3.5mmol/L），需加餐甜食。
2023年1月，因感染新冠住院，HbA1c为9.2%，空腹血糖为11mmol/L，C肽为2.7mmol/L，调整胰岛素方案为门冬胰岛素8IU-8IU-8IU三餐前IH，甘精胰岛素26IU睡前IH，继续控制饮食和运动，空腹血糖在7-8mmol/L之间，餐后2小时血糖在8-12mmol/L之间，体重逐渐增加4-5kg。
2024年11月，自行停用门冬胰岛素，出现口干，夜尿2-3次，体重下降3-4kg，自测空腹血糖为12-13mmol/L。
2025年1月，小便泡沫明显增多，即刻血糖为18.6mmol/L，HbA1c为10.2%，UACR为173mg/g，尿常规显示GLU（4+），KET（+），无纳差、恶心、呕吐，以“糖尿病肾病、糖尿病酮症”收入院。
既往史：高血压3年，最高血压180/100mmHg，口服苯磺酸左氨氯地平治疗，血压控制可。
个人史：已婚，育有1子，否认巨大儿生产史，否认吸烟饮酒史，无过敏史。
家族史：母亲及姐姐患糖尿病（50+岁起病），父亲死于脑出血，母亲死于心肌梗死。
入院查体：身高166cm，体重84kg，BMI 30.5kg/m²，脉搏87次/分，血压150/96mmHg，腹型肥胖，颈项部、腋下黑棘皮征阳性，皮肤无菲薄，无明显锁骨下脂肪垫、水牛背，双肺呼吸音清，心音清，心率87次/分，律齐，腹部膨隆，腹壁无紫纹，腹软，全腹无压痛，双下肢轻度指凹性水肿，胫前多发色素沉着斑，双下肢浅感觉正常，双足背动脉搏动可。
入院诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳、糖尿病酮症、糖尿病肾病、高血压3级（很高危）。
辅助检查：尿常规显示GLU（4+），PRO（-），KET（+），肝功异常（ALT 96U/L，AST 103U/L），肾功正常（血Cr 61.1umol/L，eGFR 156.9ml/min·1.73m²），腹部B超提示中度脂肪肝，HbA1c为10.2%，ICA、IAA、GAD-Ab均阴性，血糖下降后完善馒头餐耐量试验。
UACR 165mg/g，24h尿蛋白排泄（UPRO）184mg/24h。
肌电图：运动传导速度尺神经左侧轻度病变11%，尺神经右侧轻度病变25%，腓总神经右侧中度病变48%，胫神经右侧病变临界 10%。
颈部血管彩超：左侧颈总动脉硬化伴斑块（低回声）形成， 双侧椎动脉未见明显异常。
血脂：TG 2.3mmol/L ，TC 5.71mmol/L，HDL-C 1.27mmol/L，LDL-C 4.2mmol/L。
尿酸：460umol/L。
睡眠呼吸监测：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度）
血常规、凝血、D-dimer、甲功、肾上腺轴检查、血气分析、眼底照相、下上肢多普勒血流图、电解质、心电图、泌尿系彩超等其他检查未见异常。
诊断
2型糖尿病伴血糖控制不佳，糖尿病酮症，糖尿病肾病（G1A2期），糖尿病周围神经病变；
颈动脉硬化伴斑块形成；高血压3级（很高危）；高尿酸血症；中度脂肪肝、肝功能异常；
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度）。
治疗及随访
本例患者为中年女性，慢性病程，有糖尿病家族史，HbA1c>9.0%，合并酮症，胰岛β细胞功能偏低，胰岛素释放高峰延迟，峰值低平。存在多种慢性并发症及合并症，如肥胖、多种代谢紊乱组分、肝酶升高，有心脑血管疾病家族史，ASCVD风险。在入院前经历了多种降糖方案治疗，尤其反复注射针剂，患者依从性也越来越差。对照控制目标，多项指标均未达标。
针对患者特点，采取先强化后简化的治疗思路，1月3日立即启动短期胰岛素泵强化降糖治疗，同时给予降压（左氨氯地平2.5 mg qd，氯沙坦钾100 mg qd）、保肝降酶（水飞蓟宾70 mg tid）、降脂（阿利西尤单抗75 mg Q2w）、抗血小板（阿司匹林肠溶片100 mg qd）、改善循环、营养神经（己酮可可碱、胰激肽原酶、甲钴胺）等综合治疗。并指导患者进行健康饮食，适度有氧运动与抗阻力运动相结合，积极减重。
强化治疗次日，1月4日复查尿常规显示GLU（+），KET（-），酮体转阴。根据血糖监测结果，逐渐调整胰岛素泵的基础率和餐前剂量，血糖迅速达标，胰岛素剂量逐步减少，随后可以撤除胰岛素泵。
那么，如何给患者提供合适的强化治疗后续方案，对比了4针强化降糖治疗和基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂复合制剂两种方案。基于患者情况，选择了基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂（德谷胰岛素利拉鲁肽）治疗方案，从16IU起始，患者可耐受，根据血糖监测结果，不断调整剂量至20IU，同时加用达格列净二甲双胍。患者血糖控制良好，空腹及餐后血糖均达标。从动态血糖监测数据可看到，患者TIR从入院时候的0.8%逐渐改善到出院时的97.4%，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗效果非常好，且患者没有出现低血糖事件，临出院时复查，肝功能也恢复正常。
随访结果：3个月及6个月随访发现，患者体重下降至75公斤，BMI降至27.2，糖化血红蛋白、血压、血脂等指标均达标，尿酸水平正常，尿微量白蛋白/肌酐比值改善，肝功能正常，睡眠呼吸暂停低通气综合征程度减轻。而且，空腹血糖5.5 mmol/L时，C肽水平为3.2 ng/ml，胰岛功能较前显著改善。
病例点评
本病例为一名54岁女性患者，糖尿病病程长达8年，血糖控制不佳，合并多种并发症和合并症，包括糖尿病酮症、糖尿病肾病、高血压、高尿酸血症、高脂血症、中度脂肪肝、肝功能异常以及中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。患者胰岛β细胞功能低下，且依从性差，多次治疗方案调整效果不佳。患者经胰岛素泵强化治疗后，血糖逐渐平稳，胰岛素剂量也在逐步调整，强化治疗的后续方案如何选是本例患者管理的重点。
《中国糖尿病防治指南（2024版）》（简称新版CDS指南）高度认可联合策略，并给予强烈推荐。基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）固定比例复方制剂，也首次被纳入T2DM高血糖治疗路径。其中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的创新联合制剂，其在包括中国人群的11项3期临床研究中进一步验证了良好的疗效和可控的安全性。基于这些循证医学证据，我们在综合评估患者病情后，果断选择了德谷胰岛素利拉鲁肽作为主要治疗方案。以下是该方案的优势分析：
〡降糖效果显著
德谷胰岛素利拉鲁肽结合了基础胰岛素和GLP-1受体激动剂的双重作用机制，能够快速降低血糖水平。在本病例中，患者在使用德谷胰岛素利拉鲁肽后，血糖迅速达标，空腹血糖和餐后血糖均显著改善。与传统胰岛素治疗相比，德谷胰岛素利拉鲁肽的低血糖风险显著降低。这是因为GLP-1受体激动剂能够通过葡萄糖依赖性机制调节胰岛素分泌，减少低血糖事件的发生。这种机制不仅提高了治疗的安全性，还增强了患者的治疗信心。
〡多重代谢获益
德谷胰岛素利拉鲁肽不仅在降糖方面表现出色，还具有心、肾、代谢多重获益。GLP-1受体激动剂能够通过多种机制改善心血管预后，包括抑制血小板聚集、降低血压、减轻炎症等。对DUAL II、DUAL V、DUAL VII研究的事后分析显示，既往基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗后，心血管风险标志物总体改善，包括HbA1c显著降低、体重显著减轻、收缩压水平显著改善、低密度脂蛋白胆固醇及游离脂肪酸水平显著改善，以及脑钠肽水平显著改善等。这对于合并心血管高危因素的患者具有重要意义。在本病例中，患者的心血管风险显著降低，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）也显著改善。此外，GLP-1受体激动剂通过抑制食欲、延缓胃排空等机制减轻体重，患者体重从84公斤下降至75公斤，BMI从30.5降至27.2，显著改善了肥胖状况。
〡提升治疗依从性
治疗依从性是影响糖尿病管理成功与否的关键因素之一。德谷胰岛素利拉鲁肽每天仅需注射一次，相比多次胰岛素注射或复杂的口服药物方案，患者的依从性显著提高。在本病例中，患者未出现明显的胃肠道反应，进一步提高了治疗的耐受性。这种简便的治疗方案不仅减轻了患者的治疗负担，还提高了患者对治疗的接受度和长期坚持的可能性。
结语
总之，德谷胰岛素利拉鲁肽在本病例中展现了显著的降糖效果、多重代谢获益、高依从性，这对于长期管理糖尿病患者的健康具有重要意义。它不仅能够快速、有效地控制血糖，还能改善患者的体重、心血管和肾脏预后，同时提高患者的治疗依从性。这种综合管理的优势使得德谷胰岛素利拉鲁肽成为2型糖尿病患者，尤其是合并多种并发症和代谢紊乱患者的理想治疗选择。
专家简历
何一飞 主任医师
孝义市中心医院
孝义市中心医院内分泌科主任
中国医师协会内分泌分会罕见病学组委员
中国老年医学会内分泌分会委员
中国医药教育协会糖尿病委员会委员
中国老年学和老年医学会基层慢病防治管理分会委员
中国内分泌代谢专科联盟全国委员
山西医师协会全科分会慢病管理学组主任委员
山西省继续教育协会内分泌分会副主任委员
山西省专家学者协会内分泌委员会副主任委员
山西省医学会内分泌专业委员会委员 、垂体与罕见病学组副组长、肥胖学组委员
山西省罕见病质控中心委员
山西中西医结合学会内分泌专业委员会常委
山西医师协会内分泌分会常委
山西基层卫生内分泌委员会常委
山西省老年医学会内分泌专业委员会常委员
首届吕梁名医
李小丽 副主任医师
孝义市中心医院
山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才
山西省医学会内分泌学专业委员会青年委员会委员
山西省医师协会内分泌专业委员会委员
山西省医师协会全科医师分会慢病管理学组副秘书
山西省医师协会青春期健康专委会委员
山西省专家学者协会医学分会内分泌专业青年委员会常委
山西省专家学者协会肥胖与体重管理分会委员
吕梁医学会内分泌专业委员会委员
获中国女医师协会糖尿病专委会临床内分泌代谢性疾病病例演讲比赛山西一等奖、全国二等奖
协和临床内分泌代谢论坛首届青年医师病例比赛二等奖
全国第三届健康教育科普大赛一等奖、最佳创意奖
孝义市中心医院
内分泌科科室简介
孝义市中心医院内分泌科于2008年专业分组，是孝义市最早成立的内分泌科。是以内分泌代谢性疾病为稳定研究方向的专科科室。目前科室医疗高级职称7名，护理高级职称2名，硕士研究生6名，专科检验师1名。
科室拥有蛋白肌酐测定仪、全定量特种蛋白分析仪、全自动特定蛋白分析仪、多普勒血流探测仪、肌电图机、免散瞳眼底照相机，德国EKF Biosen乳酸/血糖分析仪、空气压力治疗仪、动态血糖监测系统、胰岛素泵、迈能血管治疗仪、低速冷冻离心机、低温保存箱（-40~-86℃）、相差显微镜、华升指南针Navi超声诊断系统等先进诊疗设备。可开展动态血糖监测、糖尿病相关抗体ICA、IAA、GAD-Ab、床旁血酮、尿微量白蛋白、尿白蛋白比肌酐、24小时尿白蛋白定量、眼底照相、下上肢多普勒血流图、周围神经检测等检查，从而对糖尿病分型、血糖达标、急慢性并发症等方面进行全面评估，胰岛素泵数量及使用率在全省都名列前茅；可独立完成B超引导下甲状腺穿刺术，为甲状腺结节获取病理金标准提供利器。
内分泌科承担着全市社区卫生服务技术培训任务，是全市糖尿病、慢性肾功能不全慢病管理牵头中心科室。科室医生分工管辖不同社区，覆盖全市5000余名糖尿病及肾衰慢病患者管理工作。健康教育常抓不懈，每周四进行健康教育，每年联合国糖尿病日、骨质疏松日、甲状腺宣传周都会举行丰富多彩的系列活动，在全省率先开展糖尿病教育管理STEP项目，是 STEP模式健康教育国家示范中心，是中华医学会糖尿病标准化诊疗示范中心、中国多囊卵巢综合征与生殖衰老防控联盟成员单位、山西省医师协会全科医师分会慢病管理学组。
科室先后参与基层糖尿病分级管理“路标研究”、成人2型糖尿病优化血压研究（BPROAD）、甘精胰岛素4期临床试验、中国2型糖尿病患者低血糖发生率、2型糖尿病脂肪肝筛查率筛查等国家级科研项目，通过新版药物临床试验质量管理规范（GCP）培训，取得GCP证书，规范建设临床药物基地。自主科研“利拉鲁肽治疗腹型肥胖合并2型糖尿病及11β-HSD1表达变化的相关性研究”获山西省卫健委首届科研优秀课题。
科室重视人才培养，先后输送医护人员前往唐都医院、西安交通大学第一附属医院、北京301医院、北京协和医院进修学习，细化专业分组，提升诊疗水平。踏浪前行风正劲，不负韶华争朝夕，内分泌科全体医护人员将继续不忘初心、团结协作，积极开展新技术、新项目，拓展诊疗领域，为提供内分泌高标准诊疗服务努力进取，为保障孝义及周边县市人民的健康而继续前行！
审阅 | 孝义市中心医院 李小丽副主任医师 、何一飞主任医师
编辑 | 中国医学论坛报社 天之涯
来源：壹生
