摘要：深部囊性胃炎（GCP）是一种罕见的胃部病变，临床表现没有特异性，容易误诊。意大利医生在Medicine杂志报道了一位24小时多次黑便的61岁男性病例 [1] ，即使做了超声引导下的细针活检依旧没能准确诊断。下面我们就借这个病例来详细了解一下GCP。
*仅供医学专业人士阅读参考
深部囊性胃炎究竟是怎么回事？
撰文：景胜杰
深部囊性胃炎（GCP）是一种罕见的胃部病变，临床表现没有特异性，容易误诊。意大利医生在Medicine杂志报道了一位24小时多次黑便的61岁男性病例 [1] ，即使做了超声引导下的细针活检依旧没能准确诊断。下面我们就借这个病例来详细了解一下GCP。
无胃肠道病史，为何突发黑便？
61岁的男性患者因全身不适和过去24小时多次黑便入院。既往有高血压的病史，正在接受氨氯地平治疗。没有胃肠道疾病的病史。体格检查未发现明显异常，但血液检查显示贫血，血红蛋白为8.8 g/dL。国际标准化比值（INR）升高至3.00，患者正在接受华法林治疗。医生给予低分子量肝素替换治疗，并进行了输血。
1、初步检查：
内镜检查发现胃窦后壁有一个直径25毫米的黏膜下病变，上方有一个直径4毫米的溃疡性区域。对比增强计算机断层扫描（CE-CT）确认了胃窦的一个50毫米×20毫米不规则病变，没有发现转移病灶。
图1. 胃镜下表现
图2. CE-CT显示病变部位
为了更好地确定病变的性质和胃壁的扩展情况，进行了上消化道内窥镜超声（EUS）检查。EUS显示胃窦有一个5.0×2.8厘米的亚黏膜肿块，呈不均质回声，穿透肌层但未累及浆膜下层。在SonovueTM增强的EUS图像上，病变的隔膜为高回声，而空腔部分呈无回声。
图3. EUS检查影像
图4. SonovueTM增强的EUS图像
进行了EUS引导下的细针活检（FNB），但结果未能确诊。尽管如此，基于内镜、放射学和EUS的发现，初步诊断为胃肠道间质瘤（GIST）。
2、治疗
经过多学科讨论后，为了确诊并预防进一步胃出血，决定进行病变切除。考虑到病变的位置和大小，没有进行内镜切除。患者接受了远端胃切除和Billroth II式重建手术。术后无短期并发症，患者在术后第八天出院。
出院后短时间再次入院，
问题没这么简单！
然而，在术后第18天，患者因突发腹痛和呕吐重新入院。CT扫描确认为术后粘连导致近端回肠袢梗阻。再次进行了开腹手术和粘连松解，由于肠袢仍然活跃，无需切除肠袢。患者二次手术后比较顺利，术后一周出院。
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病理学诊断
手术标本的宏观病理学检查显示胃窦有一个2厘米的多囊性病变，被正常的黏膜覆盖，没有浆膜侵犯。显微镜下的组织学检查呈现亚黏膜层扩张的囊性腺体和黏膜下层的弥漫性扩张。这些特征与GCP的诊断相符[2] 。送检的淋巴结未发现肿瘤细胞。
图5. 术后病理表现
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术后讨论
进行疑难病例讨论的时候，诊疗团队认为，在本病例中，由于GCP的罕见性和非特异性表现，初步诊断没有考虑GCP，而是诊断为GIST，并接受了外科手术。虽然手术治疗是适当的，但错误的初步诊断可能给予不必要的处理措施并延误正确诊断。
并且，在面对胃黏膜下病变时，主诊医生应当意识到GCP的存在。尽管EUS和FNB可以提供重要的诊断线索，但病理学检查仍然是确诊GCP的关键 [1、3] 。考虑到GCP可能的恶性转化风险，应对GCP患者进行长期监测和随访。
GCP的病理生理学和诊断
GCP的病理生理学特征包括胃小凹细胞的增生、肌黏膜层的破坏和深层上皮细胞的迁移与增殖。病理学上，其特征为胃黏膜下层出现囊性扩张的腺体[4-7]。GCP的确切病因尚未明确，但与胃手术史、慢性炎症、缺血或手术缝合材料有关[8]。
图6. 国内报道的一例43岁GCP患者病理表现，图源：文献3
诊断GCP主要依靠病理学检查。常用的诊断工具包括内镜、EUS和影像学检查。内镜常表现为胃黏膜下的肿瘤样病变或息肉样病变，但内镜活检往往不具有诊断价值 [1、4]，因此需要进一步的检查。EUS在诊断GCP方面显示出重要作用，能够更准确地描述肿瘤特征[3]。影像学检查，如CT和MRI，虽能显示肿瘤的大小和形态，但通常无法确诊GCP[10] 。
图7. 国内报道的一例43岁GCP患者内镜、ESU、CT、MRI表现。提示胃窦前壁存在一个巨大的粘膜下肿块，图源：文献3
GCP的治疗、随访和预后
GCP的治疗主要取决于病变的位置、大小和症状。治疗选择包括内镜下的治疗和外科手术。无症状且病变较小的GCP患者可以通过内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下切除术（ESD）进行治疗[6]。然而，对于症状明显或内镜治疗不适用的患者，外科手术切除是一种有效的治疗选择[8]。
GCP的恶性潜能尚未完全明确，但已有研究认为GCP可能是胃癌的癌前病变[5、9]，因为一些病例中发现了与高级别异形性和胃腺癌相关的组织学改变，所以GCP可能存在恶性转变的风险。因此，学术界认为对GCP患者进行长期监测和随访是至关重要的[1]。定期内镜检查可以帮助早期识别可能的恶性转变，尤其对于有胃癌家族史的患者[9]。
参考文献：
[1]De Stefano F, Graziano GMP, Viganò J, et al. Gastritis Cystica Profunda: A Rare Disease, a Challenging Diagnosis, and an Uncertain Malignant Potential: A Case Report and Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2023;59(10):1770. Published 2023 Oct
[2]Yu X.-F., Guo L.-W., Chen S.-T., Teng L.-S. Gastritis cystica profunda in a previously unoperated stomach: A case report. World J. Gastroenterol. 2015, 21, 3759–3762.
[3]Du Y, Zhang W, Ma Y, Qiu Z. Gastritis cystica profunda: a case report and literature review. Ann Palliat Med. 2020;9(5):3668-3677. doi:10.21037/apm-20-1253
[4]Effenberger M., Steinle H., Offner F.A., Vogel W., Millonig G. Holes in gastric mucosa in upper gastrointestinal endoscopy. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2014, 26, 676–678.
[5]Noh S.J., Kim K.M., Jang K.Y. Gastritis cystica profunda with predominant histiocytic reaction mimicking solid submucosal tumor. Turk. J. Gastroenterol. 2020, 31, 726–728.
[6]Peng C., Li X., Zhang W., Lv Y., Ling T., Zhou Z., Zhuge Y., Wang L., Zou X., Zhang X., et al. Endoscopic resection of gastritis cystica profunda: Preliminary experience with 34 patients from a single center in China. Gastrointest. Endosc. 2015, 81, 1493–1498.
[7]Li C., Song S., Wu G., Zhang Z. Gastritis cystica profunda: Clinical and pathologic study of seven cases and review of literature. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2021, 14, 261–266.
[8]Du Y., Zhang W., Ma Y., Qiu Z. Gastritis cystica profunda: A case report and literature review. Ann. Palliat. Med. 2020, 9, 3668–3677.
[9]Yu Y.N., Wang X.W., Chen Y.Q., Cui Z., Bin Tian Z., Zhao Q.X., Mao T., Xie M., Yin X.Y. A retrospective analysis of 13 cases of gastritis cystica profunda treated by endoscopic resection and surgery. J. Dig. Dis. 2022, 23, 186–190.
[10]Wang R., Lu H., Yu J., Huang W., Li J., Cheng M., Liang P., Li L., Zhao H., Gao J. Computed tomography features and clinical characteristics of gastritis cystica profunda. Insights Into Imaging 2022, 13, 1–10.
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本文来源：医学界罕见病频道
责任编辑：叶子
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来源：健康管理中心