摘要：患者为55岁女性，既往葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和病态肥胖史，8个月前接受了胃内球囊（intragastric balloon,IGB）置入术，此后体重下降30kg。转诊至我院前2周，患者因腹痛、恶心和腹泻于当地医院就诊。体格检查示脱水和黄疸。实验室检查结果
病例资料
患者为55岁女性，既往葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和病态肥胖史，8个月前接受了胃内球囊（intragastric balloon,IGB）置入术，此后体重下降30kg。转诊至我院前2周，患者因腹痛、恶心和腹泻于当地医院就诊。体格检查示脱水和黄疸。实验室检查结果提示胆汁淤积性肝炎，具体指标如下：碱性磷酸酶（ALP）317 U/L、γ-谷氨酰转移酶（GGT）698 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）240 U/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）195 U/L、总胆红素18 mg/dl。
入院后患者出现进行性凝血功能障碍、持续性高乳酸血症及严重代谢性酸中毒，随后出现显性肝性脑病和严重呼吸功能不全，需机械通气、深度镇静及正性肌力药物支持治疗。因病情严重遂转入肝脏重症监护室。
进一步检查显示病毒性肝炎血清学、自身抗体检测、铜代谢检查及血清对乙酰氨基酚浓度检测结果均为阴性。腹部CT和磁共振胰胆管成像（MRCP）显示弥漫性肝脂肪变性，肝血管通畅，未见肝内外胆管扩张。内镜下取出胃内球囊，仅见胃窦轻度炎症。行经皮肝穿刺活检（图1）。
图1 肝脏病理学检查结果
诊疗过程
立即予以联合肠外和肠内营养、广谱抗生素及应激剂量糖皮质激素治疗。患者肝功能持续恶化：总胆红素升至31.5 mg/dl，凝血酶原活动度降至20%。进行多次血浆置换治疗，患者对血浆置换治疗耐受性良好，肝功能逐步改善。
肝穿刺活检提示正常肝组织结构扭曲，三色染色可见明显窦周纤维化；肝小叶内可见轻度大泡性脂肪变性（20%），伴肝细胞气球样变、胞浆内Mallory-Denk小体及伴中性粒细胞聚集的坏死炎症灶（图1），符合局灶性脂肪性肝炎表现；同时可见胆汁淤积。组织病理学表现无特异性，可见于多种病因，包括严重急性酒精相关性肝炎等。在已排除其他可能病因（酒精性、潜在肝毒性药物或草药补充剂）后，最终诊断为与IGB相关体重减轻后的急性肝衰竭。
恢复阶段，针对严重危重症性肌病，物理治疗和加强营养支持是治疗的关键。患者随后转入普通病房，最终出院时肝功能基本正常。
病例讨论
内镜下减重与代谢治疗（EBMTs），例如IGB，因其可及性、安全性以及对病态肥胖患者减重的有效性而得到应用。IGB有类似胃限制性作用，并通过神经激素释放调节饥饿感和饱腹感。IGB置入是目前安全的EBMTs之一，死亡率和严重不良事件发生率低。但快速且不受控制的体重下降可能引发严重肝脏并发症，部分病例甚至需接受肝移植，甚至死亡。
急性肝衰竭（Acute liver failure,ALF）是一种少见但危及生命的疾病。ALF病因众多，在我国，病毒性肝炎是ALF的主要原因。在欧洲，其常见病因为病毒性肝炎或药物性肝损伤，但过去十年也有报道部分与减重手术相关病例。相关发病机制尚不完全明确，但有假说认为，快速体重下降可能导致蛋白质能量营养不良、肠通透性增加，以及脂毒性相关的活性氧增加，进而可能诱发细胞因子释放及重要的线粒体损伤。此类病例的病理学检查通常显示脂肪性肝炎，伴不同程度脂肪变性、肝细胞气球样变及Mallory-Denk小体。
本例患者未行肝移植的情况下经过综合治疗恢复了可接受的肝功能。其要点在于早期识别并据实际情况转诊至专科中心进行血浆置换治疗。此外，早期引入肠内营养与肠外营养以及强化物理治疗，对患者康复至关重要。总之，本例提示ACF应被视为IGB的一种罕见并发症。鉴于其不可预测性，疾病管理需考虑其风险。IGB治疗后，需密切监测患者体重变化。
参考文献
[1] Núñez-Pizarro JL, Toapanta D, Montironi C, Zapatero J. Rapid weight loss and jaundice in an adult female. J Hepatol. 2023 Nov;79(5):e182-e184.
[2] 秦勇,黄圣杰,王金龙,等.急性肝衰竭诊治进展[J].新医学,2020,51(10):736-740.
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来源：医脉通肝脏科一点号
