摘要：心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病作为三大慢性疾病，其相互关联、相互影响的特点给临床管理带来了巨大挑战。既往单一疾病的管理策略往往难以取得理想效果。而共病状态的患者预后往往较差，死亡风险显著增加。针对这一严峻挑战，糖心肾综合管理策略应运而生，特

心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病作为三大慢性疾病，其相互关联、相互影响的特点给临床管理带来了巨大挑战。既往单一疾病的管理策略往往难以取得理想效果。而共病状态的患者预后往往较差，死亡风险显著增加。针对这一严峻挑战，糖心肾综合管理策略应运而生，特别是心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念的提出，将这三种疾病视为一个相互关联、密不可分的整体，对于疾病的防治具有重要意义[1]。

2025年2月22日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚广州，共同参加了心肾代谢综合防治管理能力提升论坛。本次大会由海南省人民医院全会标教授、广州市第一人民医院秦曙光教授及中山大学附属第一医院董吁钢教授共同担任主席。会议邀请了南方医科大学南方医院宾建平教授、广东省人民医院王文健教授、中山大学附属第一医院曹筱佩教授、中山大学附属第三医院钱孝贤教授、广州市第一人民医院刘丰教授、广东省人民医院黎励文教授、南方医科大学南方医院周忠江教授及中山大学附属第三医院吴冰原教授等多位专家学者，就CKM综合征理念的临床前沿进展、综合管理与个体化治疗策略及新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验。

心血管-肾脏-代谢综合征：探索慢病共管新模式

宾建平教授指出，2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD作为全球三大慢性疾病，其共病现象极为普遍，而且一种疾病的存在往往会增加其他疾病的发病风险[2]。因此，越来越多的专家倡导综合管理，以期达到更好地治疗效果。CKM综合征的病理生理机制复杂而多样，涉及炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍等多个方面[1]。因此，需要采取综合性的策略，针对多个靶点进行干预。

目前，根据CKM综合征的病理生理机制和疾病风险，将其分为5个阶段，每个阶段都有其特定的管理目标和治疗策略[1]。随着CKM综合征分期的增高，CVD风险增加，病情加重，所需的干预要更综合和个体化。在治疗策略上，生活方式干预是改善CKM综合征的基础。宾建平教授介绍，近年来在糖心肾综合管理领域取得了一些重要的进展，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物不仅能够降低血糖水平，还能通过多重机制实现心肾双护[1]。因此，在CKM综合征适应证人群（如T2DM、慢性心衰及CKD）的管理中，这些药物被视为一线用药。

SGLT2i在CKD治疗中的应用与进展

据研究统计，我国CKD患病率持续增长，预计2032年，CKD患病率将达到14%[3]。与其他非传染性慢性疾病相比，CKD患者住院时间更长，住院死亡率较高，且在晚期阶段医疗资源占用更高，给公共卫生系统带来了巨大挑战。2024改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD指南在风险因素的管理基础上，提出了“以心肾结局为中心”的治疗理念，并推荐SGLT2i和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为CKD的一线治疗药物[4]。

王文健教授指出，SGLT2i是继RASi后通过大型RCT研究证实可显著延缓CKD疾病进展，并降低心血管事件和全因死亡风险的药物。其中，DAPA-CKD研究结果显示，在标准治疗基础上，达格列净较安慰剂显著降低CKD患者主要心肾终点风险39%，降低全因死亡风险31%，且在高血压合并CKD亚组中，达格列净获益趋势一致[5]。EMPA-KIDNEY研究则显示，在CKD人群中，恩格列净在标准治疗基础上较安慰剂显著降低心肾主要终点风险28%[6]。SGLT2i之所以能够在CKD管理中占据重要地位，主要归因于其多重保护作用机制。王文健教授表示，SGLT2i可以通过降低肾小球内压、减少尿蛋白排泄、改善胰岛素抵抗等多种途径，发挥心肾保护作用，使得SGLT2i能够有效地延缓CKD的进展，改善患者的心血管预后[7，8]。此外，2024 ASN大会发布了多项基础研究结果，进一步阐明了SGLT2i的肾脏获益机制。

注：以上数据来源于不同研究，结果不能用于直接比较，仅供医疗卫生专业人士参考。

CKM理念下的糖尿病管理：从降糖到心肾全程保护的转变

CKM综合征理念强调了CVD、CKD和代谢疾病之间的紧密联系和相互促进作用。曹筱佩教授表示，糖尿病患者合并心肾风险的现象普遍存在，这不仅加速了疾病的进程，还增加了心肾不良结局的风险。近年来，越来越多的证据表明，SGLT2i和GLP-1RA等新型降糖药物，在改善血糖控制的同时，还能显著降低心肾疾病的风险[9-12]。这一发现促使糖尿病管理策略发生了根本性的转变，从单纯的降糖治疗转向了以心肾疾病全程保护为中心的综合管理[13]。

曹筱佩教授进一步指出，作为一种新型的降糖药物，SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。在CKM综合征的新理念下，SGLT2i的应用更加广泛。多项临床研究表明，SGLT2i能够显著降低2型糖尿病患者的心血管事件风险，且安全性良好[9，10]。基于SGLT2i的多重获益优势，目前已被推荐用于T2DM、慢性心衰[包括射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）]和CKD的治疗[4，13，14]。在近期发布的《中国糖尿病防治指南2024版》中就推荐处于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危状态、已确诊ASCVD、合并心衰及确诊CKD的T2DM患者可优先选择SGLT2i[15]。

从ESC 2024指南和热点研究看血脂管理策略新变化

钱孝贤教授指出，2024年欧洲心脏病学会（ESC）更新了慢性冠脉综合征（CCS）指南。新版指南对CCS的定义进行了精细化更新，并拓宽了临床对其的认知与管理[16]。新版指南建议通过早期筛查、风险评估和生物标志物分析等手段，实现对ASCVD风险的精准评估和有效管理。在血脂管理上，新版指南提出了更为严格的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的“双达标”策略，即对于CCS患者推荐以LDL-C50%为治疗目标（I，A）。而在治疗药物选择上，新版指南特别强调了他汀类药物依然是降脂治疗的首选药物，推荐所有CCS患者达到LDL-C目标值，若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标，再联用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂等。

钱孝贤教授表示，国内外众多指南仍推荐他汀类药物作为降脂治疗的首选药物。而LDL-C的累积暴露量是决定斑块形成和进展的关键因素，通过减少累积暴露量可减少斑块负担。分析显示，LDL-C累积暴露在动脉粥样硬化病变早期即开始发挥作用。因此，血脂需要更早、更强、更长久的管理，以减少ASCVD事件。

中国天然调脂药物在CVD防治中的作用和地位

刘丰教授详细讲解了血脂管理在CVD防治中的重要性。中国CVD致死人数从1990年的242万例增加至2019年的458万例[17]，中国人群血脂异常患病率虽相较美国人群低，但管理水平较差，其知晓率和控制率分别为美国的1/3和1/7[18]。刘丰教授指出，化学合成的他汀类药物在全球调脂治疗中占据主导地位，但其研究证据主要源于西方人群。在中国人群中，使用他汀类药物治疗时不良反应发生率较高，这凸显了在中国人群中寻找具有中国循证证据且安全性好的调脂药物的紧迫性。

在此背景下，中国天然调脂药物逐渐进入人们的视野。其中，红曲类天然调脂药因其降脂效果相当于中等强度他汀类药物，且具有良好的安全性，受到了广泛关注。大量临床研究证实，红曲类天然调脂药不仅能调节血脂谱，还能带来心血管的获益，为中国血脂异常患者提供了安全、有效的治疗选择。

遵循指南，探索心衰患者GDMT长期规范管理之道

心衰作为各种心脏疾病的终末阶段，其发病率和患病率均随年龄增长而上升，给家庭和社会带来沉重负担。然而，尽管有明确的指南指导心衰患者的治疗，但指南指导的药物治疗（GDMT）的执行现状仍不容乐观。多项研究表明，心衰患者在使用GDMT时存在药物使用不足、剂量不达标等问题，这直接影响了患者的治疗效果和预后。黎励文教授表示，为了规范心衰患者的治疗，国内外多个心衰指南均对GDMT提出了明确的推荐。其中，2021年ESC更新的心衰指南将HFrEF治疗格局从“金三角”策略升级为“四驾马车”[19]，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i。这些药物的联合使用能够显著降低HFrEF患者的死亡率和再住院率，改善患者的预后。

黎励文教授进一步指出，长期维持足量GDMT药物治疗，及时调整方案以减少不良反应，改善用药依从性是慢性心衰患者长期随访和管理的核心。传统心衰药物长期使用过程中，患者可出现低血压、高钾血症、肾功能恶化等多重并发症，从而影响心衰GDMT的长期规范实施。而SGLT2i可降低CKD患者肾功能恶化风险，对患者血压影响小，是慢性心衰长期治疗的优先药物。此外，心衰指南推荐使用钾离子结合剂管理心衰患者高钾血症，有助于GDMT长期规范实施[14]。

冠心病抗栓治疗新进展：2024年前沿研究解析

周忠江教授介绍2024年冠心病抗栓领域的研究进展。周忠江教授表示，随着医疗技术的进步和临床研究的不断深入，冠心病抗栓治疗取得了显著的进步，尤其是在双联抗血小板治疗（DAPT）及个体化治疗策略的优化等方面的积极探索，为患者带来了更好的治疗效果和生活质量。一方面，缩短DAPT疗程的研究逐渐增多，旨在降低出血风险同时保障抗缺血效果。另一方面，DAPT降阶为单抗治疗，逐渐成为研究的重点。

此外，周忠江教授表示，尽管冠心病抗栓治疗取得了显著的进展，但在临床实践中仍面临诸多挑战。例如，如何更准确地评估患者的缺血和出血风险，如何选择合适的抗血小板药物和治疗方案等。未来，随着个体化治疗策略的进一步优化、新型抗血小板药物的研发以及跨学科合作等也将为冠心病抗栓治疗带来新的突破和发展。

联合治疗助力调脂达标：专家见解与临床实践

LDL-C在促进动脉粥样硬化斑块形成中起着核心作用，是引发ASCVD的主要危险因素之一。研究表明，LDL-C水平越高，斑块纤维帽越薄，脂质体积越大，从而增加斑块破裂的风险。因此，降低LDL-C水平是血脂干预的首要靶点，可有效减少ASCVD事件的发生。随着对血脂管理认识的深入，《中国血脂管理指南（2023年）》对血脂异常的治疗策略进行了重要更新[20]。新指南强调了降脂药物联合应用的重要性，将其视为血脂异常治疗策略的基本趋势，并针对不同作用机制的降脂药物联合应用，给出了详细的推荐，包括以中等强度他汀为基础的联合治疗策略。吴冰原教授通过分享他汀联合红曲类天然调脂药的治疗病例，表示这种组合能同时打通抑制胆固醇合成、促进胆固醇降解及抑制胆固醇吸收三条通路，较基线降低LDL-C幅度达53%，同时对前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）水平影响小[21]，且不增加不良反应，是可选择的高效且安全性良好的降脂组合之一。

总结

大会梳理和总结了CKM综合征的最新指南内容和治疗策略进展，从心衰的防治、糖尿病患者心肾保护、降脂抗栓策略以及SGLT2i等药物的进展等多个方面深入探讨了CKM综合征的管理策略。与会专家学者强调了综合管理、早期干预和个体化治疗对CKM综合征患者的重要性。相信随着临床研究的不断深入，新型药物的研发和跨学科合作将为CKM综合征患者带来更好的治疗选择。

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来源：医学界一点号