摘要：心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征被定义为一种全身性疾病，其核心特征在于代谢性危险因素[如肥胖、2型糖尿病（T2DM）]、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）之间的病理生理相互作用[1]。这种相互作用可导致多器官功能障碍，并显著增加心血管不良事件的风险。
从机制到临床，再到未来展望，在广州举办的糖心肾综合管理论坛上，国内众多知名专家分享CKM综合征防治经验。
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征被定义为一种全身性疾病，其核心特征在于代谢性危险因素[如肥胖、2型糖尿病（T2DM）]、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）之间的病理生理相互作用[1]。这种相互作用可导致多器官功能障碍，并显著增加心血管不良事件的风险。因此，将这三种疾病视为一个相互关联、密不可分的整体，对于疾病的预防、诊断和治疗具有重要意义。
2025年1月11日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚广州，共同参加了糖心肾综合管理论坛。会议邀请了南方医科大学南方医院薛耀明教授、郑州大学第二附属医院张东铭教授、武汉大学人民医院高凌教授、湖南省人民医院张弛教授、山西省白求恩医院刘师伟教授、广州医科大学附属第二医院李万根教授及南方医科大学南方医院关美萍教授等多位专家，就CKM综合征管理、个体化治疗策略及新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验。
本次大会由薛耀明教授担任主席。
心血管-肾脏-代谢综合征共管新视角
张东铭教授指出，从流行病学角度看，CKM综合征在全球范围内均呈现出高发的态势。T2DM、CVD和CKD作为全球三大慢性疾病，其共病现象极为普遍。研究发现，一种疾病的存在往往会增加其他疾病的发病风险[2]，这强调了将这三种疾病视为一个综合征进行管理的必要性。CKM综合征的病理生理机制复杂而多样，涉及炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍等多个方面[1]。脂肪组织过多/功能失调、代谢异常、CKD和CVD之间存在多向关系，它们通过多种直接和间接途径相互交织，共同促进了疾病的发生和发展。因此，在治疗上，需要采取综合性的策略，针对多个靶点进行干预。
根据CKM综合征的病理生理机制和疾病风险，可以将其分为5个阶段，每个阶段都有其特定的管理目标和治疗策略[1]。例如，在0期和1期，应注重基础预防和维护心血管健康，通过健康饮食、身体锻炼和戒烟等方式降低代谢性疾病的风险。而在2期及以后，则需要更加积极地治疗代谢危险因素和CKD，以防止CVD的进展和肾衰竭的发生。
在治疗策略上，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物展现出了显著的心肾获益。这些药物不仅能够降低血糖水平，还能通过多重机制实现心肾双护，减缓或预防长期心血管、肾脏和代谢并发症的发生[1]。因此，在CKM综合征的管理中，这些药物被视为一线用药。此外，生活方式的改善也是CKM综合征管理的重要组成部分。
从CKM新理念看糖尿病管理策略变化
随着医学研究的不断深入，CKM综合征作为一种全新的疾病管理理念，正在逐步改变我们对慢性疾病的认识和治疗方式。CKM综合征理念的提出，不仅揭示了CVD、CKD与T2DM之间的内在联系，也为糖尿病管理带来了新的策略和方向。
高凌教授表示，糖尿病患者合并心肾风险的现象普遍存在，这不仅加速了疾病的进程，还增加了心肾不良结局的风险。传统的糖尿病管理策略侧重于降糖治疗，然而，随着研究的深入，人们逐渐认识到，仅仅控制血糖并不足以全面降低糖尿病患者的风险。近年来，越来越多的证据表明，SGLT2i和GLP-1RA等新型降糖药物，在改善血糖控制的同时，还能显著降低心肾疾病的风险[3-6]。这一发现促使糖尿病管理策略发生了根本性的转变，从单纯的降糖治疗转向了以心肾疾病全程保护为中心的综合管理[7]。
高凌教授进一步指出，作为一种新型的降糖药物，SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖的排泄，降低血糖水平。在CKM综合征的新理念下，SGLT2i的应用更加广泛。多项临床研究表明，SGLT2i能够显著降低糖尿病患者的心血管事件和肾脏疾病风险，且安全性良好[3，4]。例如，在T2DM合并冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管疾病的多重风险因素（MRF）人群中，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低因心衰住院或心血管死亡风险[3]。基于SGLT2i的多重获益优势，目前已被推荐用于T2DM、慢性心衰[包括射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）]和CKD的治疗[7-9]。
《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》解读：开启糖尿病治疗新篇章
T2DM是一种复杂的慢性疾病，其发病机制涉及多个方面，包括胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退等。传统的单药治疗往往难以长期维持理想的血糖水平，且容易出现治疗失败。因此，探索更为有效的联合治疗方案显得尤为重要。张弛教授指出，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》（以下简称“共识”）的发布，为临床医生提供了更为具体和实用的指导[10]。
共识明确提出了七类适合使用SGLT2i联合二甲双胍治疗的T2DM患者，包括大多数成人T2DM患者、需要严格控制血糖的患者、其他种类降糖药单药治疗3个月仍未达到个体化血糖控制目标的患者等。同时，根据患者的具体情况和证据水平，给出了相应的推荐级别。共识还阐述了“Treat to Success”的治疗理念，并着重强调了联合治疗的优势。具体而言，与单药治疗相比，SGLT2i联合二甲双胍治疗具有显著的优势。首先，两种药物机制互补，能够更全面地覆盖糖尿病的多重病因。其次，联合治疗能够显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，且减重幅度更大。此外，SGLT2i还具有心血管和肾脏保护作用，能够进一步降低患者的心血管和肾脏风险。
为了方便患者用药和提高依从性，共识还推荐了SGLT2i联合二甲双胍的固定复方制剂（FDC）。FDC能够简化用药方案，减轻患者的用药负担。同时，FDC还具有生物等效性，能够确保药物在体内的稳定释放和吸收，且安全性良好。此外，共识阐述了特殊人群（如老年患者、体重过低患者等）的用药注意事项，临床医生需根据患者情况个体化治疗方案并在用药过程中加强监测。
从国内外指南看早期联合治疗获益：糖尿病管理的新启示
随着国内外学界对糖尿病治疗的认识不断深化，糖尿病的管理策略也在不断更新。其中，早期联合治疗作为一种有效的治疗策略，受到国内外指南的广泛推荐。如新版美国糖尿病协会（ADA）指南、中国2型糖尿病防治指南等，均强调了早期联合治疗的重要性。尤其是新诊断为T2DM和更严重的高血糖（HbA1c ≥7.5%）患者，单药治疗往往难以达到理想的HbA1c 目标，应考虑早期联合药物治疗，以缩短达到个性化治疗目标的时间，并降低糖尿病相关并发症的风险。
刘师伟教授强调，早期联合治疗可以降低治疗中的临床惰性，使患者更早地达到血糖控制目标，减少大血管/微血管并发症的发生。在众多的联合治疗方案中，二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）与二甲双胍的联合使用得到了众多指南/共识的推荐[11，12]。刘师伟教授指出，DPP-4i/二甲双胍FDC具有3大优势：首先，两种药物机制互补，协同增效，降糖效果优于单药治疗，更适合HbA1c 较高而需要起始联合治疗的患者；其次，可减少为了控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的不良反应（如低血糖和胃肠道反应），以及降低治疗失败风险；最后，简化了治疗方案，有助于提高患者治疗依从性。
糖尿病肾病早期筛查诊疗策略：把握关键时间窗，改善心肾结局
在我国，大约1/3的糖尿病患者合并CKD，疾病负担沉重[13]。临床上，糖尿病患者一旦合并CKD，不良事件和全因死亡风险成倍增加。尤其是进入大量蛋白尿阶段后，患者肾功能迅速下降，最终进展为终末期肾病（ESRD）。李万根教授表示，早期肾功能损害是可逆的，把握关键时间窗进行早期筛查和干预，对于延缓肾病进展、改善患者预后具有重要意义。
然而，糖尿病患者CKD筛查现状堪忧。李万根教授指出，现阶段中国CKD知晓率仅12.5%，尿蛋白检测率为41.8%，而CKD早期诊断率不到20%[14，15]。2024年KDIGO指南强调CKD高危人群的筛查，指南建议使用尿白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）评估来检测CKD高危人群；在偶然检测到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或估算肾小球滤过率（eGFR）降低后，需重复检测以确认CKD的存在[8]。李万根教授进一步指出，为了实现“健康中国2030”制定的到2030年糖尿病患者规范管理类达到70%及以上的管理目标[16]，持续提高糖尿病并发症筛查率、及早干预治疗刻不容缓。
在治疗进展上，近年来，SGLT2i在糖尿病合并CKD治疗中展现出了显著获益，且尽早使用SGLT2i，糖尿病患者获益更大[17]。研究显示，在标准治疗的基础上，SGLT2i能进一步降低CKD人群蛋白尿、主要心肾终点风险和肾脏特异性复合终点风险[4，18]。此外，SGLT2i安全性良好。基于循证依据的累积，SGLT2i被2024年KDIGO指南推荐为CKD治疗的一线药物。近期，《中国糖尿病防治指南2024版》重磅发布，明确指出T2DM合并ASCVD、慢性心衰及CKD患者，可优先选择具有心肾获益的SGLT2i[19]。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》解读：强化血脂管理，守护心血管健康
我国糖尿病患者血脂异常患病率高，但血脂控制现状不容乐观，存在知晓率低、治疗率低、控制率低等问题[20]。为了改变这一现状，多领域的专家结合国内外最新的循证证据和指南，共同制定了《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》（以下简称“共识”），以期为广大临床医生提供更为明确的血脂管理指导[21]。
关美萍教授指出，糖尿病血脂谱特征主要表现为混合型血脂紊乱、空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高。这些血脂异常与糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳密切相关，进一步增加了心血管疾病的风险。共识强调评估糖尿病患者的ASCVD危险是血脂干预决策的基础，共识根据糖尿病患者的病程长短、主要靶器官损害情况等因素，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危三个层次，以便制定个体化的血脂管理目标。共识详细阐述了糖尿病患者的降脂治疗策略，并首次将LDL-C和非HDL-C同时作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点。
在治疗上，当生活方式干预难以达标时，共识推荐将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂的起始治疗药物。若应用中等强度他汀类药物不能使LDL-C达标，应联合胆固醇吸收抑制剂；若仍不能达标，则应联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCKS9i）治疗。
总结
CKM综合征的新理念正在引领慢性疾病管理的新方向，大会梳理和总结了CKM综合征的最新指南内容和治疗策略进展，从简化降糖治疗、糖尿病患者心肾保护，以及SGLT2i等药物的进展等多个方面深入探讨了CKM综合征的管理策略，强调综合管理、早期干预和个体化治疗的重要性，能为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
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来源：医学界