摘要：对于已经确诊了冠心病的患者来说，药物治疗当中有一个关键环节，那就是“抗血小板”，而代表药物则为“阿司匹林”与“氯吡格雷”。

对于已经确诊了冠心病的患者来说，药物治疗当中有一个关键环节，那就是“抗血小板”，而代表药物则为“阿司匹林”与“氯吡格雷”。

一直以来，在很多人印象当中，似乎“阿司匹林”被使用得更多一些，特别是当冠心病患者只需要使用单一“抗血小板”药物时，“阿司匹林”更是很多人默认的优先选择。

但“阿司匹林”真的比“氯吡格雷”更好、更能有效预防急性心肌梗死甚至心血管死亡吗？

关于这个问题，世界顶尖医学期刊《柳叶刀》最新刊发的一篇重要的荟萃分析，却给出了令不少人感到有些意外的答案---在单独用药时，“氯吡格雷”似乎保护效果更胜于“阿司匹林”！

众所周知，在冠心病患者的冠状动脉内已经存在着引起血管狭窄≥50%的动脉粥样硬化斑块。

这些斑块有随时发生破溃的可能，而一旦某些刺激因素引发了斑块的破溃，血小板就会很快聚集在这里形成急性血栓，并完全堵塞本就已经狭窄了的血管管腔。

上面这一过程，就是典型的急性心肌梗死发生的过程；而急性心梗的死亡率极高，又会进一步升高患者的心血管死亡风险。

相信大家不难看出：从普通的冠心病到急性心肌梗死，“血小板的激活与快速聚集”无疑是其中的一个关键环节。

这也就是为何“抗血小板”治疗对冠心病患者来说至关重要的原因所在，因为，假如能够通过药物来抑制血小板的活性、减少血小板的聚集，那么，就有希望降低冠心病发展为急性心肌梗死的可能性---这在医学上也被称为“冠心病的二级预防”。

而在临床上，“阿司匹林”与“氯吡格雷”都是最常被用于“抗血小板”的药物。

其中，阿司匹林主要通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成来发挥“抗血小板聚集”的作用；而氯吡格雷则是一种P2Y12受体拮抗剂，为无活性的前体药物，经肝脏活化后可以通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体，从而有效减少ADP介导的“血小板激活和聚集”。

总之，这是两类作用机制不太一样的药物，因此，必要时，它们也可以联合使用以增强“抗血小板”功效。

对于一些血栓风险极高的患者来说，比如刚刚植入了心脏支架（PCI）的患者，就有可能需要同时使用【阿司匹林+氯吡格雷】。

但对于大多数普通冠心病患者或支架植入一段时间以后的患者而言，日常维持单一的“抗血小板”药物就可以了。

而这时候，到底是优先使用“阿司匹林”还是“氯吡格雷”，就成为了一个重要的问题。

过去，很多人习惯于优先使用“阿司匹林”，毕竟，这是该领域最为经典的一款药物。

但现在，似乎新的医学证据正在试图“挑战”这一传统的用药习惯！

2025年8月底，在世界顶级医学期刊《柳叶刀（Lancet）》上刊发了一项大规模meta分析（荟萃分析），该研究对7项冠心病治疗领域的高质量临床试验、共计28982名冠心病患者的数据进行了二次分析，目的就是专门对比单独使用“氯吡格雷”和“阿司匹林”在冠心病二级预防（预防急性心梗等心血管事件的发生）方面是否存在疗效上的差异。

应该说，这是迄今为止，在冠心病患者当中针对单独使用“氯吡格雷”和“阿司匹林”的疗效所开展的一次最全面的比较！

结果惊人地发现：在中位随访时间2.3年、最长5.5年的随访中，单独使用“氯吡格雷”的冠心病患者发生急性心肌梗死、脑卒中等主要心血管不良事件的概率为2.61/100患者年，明显低于单独使用“阿司匹林”的冠心病患者（2.99/100患者年），相对风险比为0.86。

并且，在主要的出血性事件方面，这两组患者之间并无明显差异。

这意味着，“氯吡格雷”单独用于冠心病患者的二级预防，其效果明显优于单独使用“阿司匹林”！

在最长5.5年的随访当中，“氯吡格雷”组患者发生急性心梗、脑卒中的相对风险，要比“阿司匹林”组患者低大约14%。

与此同时，“氯吡格雷”却并未比“阿司匹林”引起更多的出血性问题。

特别需要提到的一点是，这项荟萃分析所纳入的这些研究当中，有2/3的受试者属于东亚人群。而东亚人群所具有的一个特点是：携带“氯吡格雷反应不佳”相关CYP2C19突变的比例较高。

简言之，就是在东亚人群身上，“氯吡格雷”更有可能出现“疗效不佳”的情况。

可即便如此，这项荟萃分析依然展现出了“氯吡格雷”相较于“阿司匹林”所具有的优势。

也就是说，在东亚以外的地区，“氯吡格雷”相较于“阿司匹林”所具有的优势，很有可能会更大！

或许正是基于对这项荟萃分析结论的确信，研究者们在该论文的总结部分专门强调了：支持冠心病患者在进行二级预防时，优先选用“氯吡格雷”而不是“阿司匹林”！

当然，现实当中，医生也不会仅仅因为某一篇论文就轻易地改变处方行为。

关于临床药物的使用，最可靠的还是应该去看医学指南或相关领域专家共识是如何说的！

那么，我国当前的权威医学指南，又是如何看待这个问题的呢？

对此，2024版《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》有这样提到：

首先，对于不需要使用抗凝药物且暂时不用放支架（PCI）的冠心病患者来说，原则上既可以使用“阿司匹林”、也可以使用“氯吡格雷”，并无明显的优劣之分。

2024版《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》

但与此同时，指南也特别提到了：“阿司匹林”相较于P2Y12受体抑制剂（比如“氯吡格雷”）具有更高的脑出血和胃肠道出血风险，近年有逐渐被P2Y12受体抑制剂（比如“氯吡格雷”）替代的趋势。

其次，对于已经做过支架（PCI）的冠心病患者来说，在做完支架后的几个月内需要先接受“双联抗血小板”治疗（比如“阿司匹林 + 氯吡格雷”），然后再过渡回单独使用某一种药物。

而针对这样的情况，指南则是提出：很多时候，“氯吡格雷”应该优先作为后续单独使用的那种药物！

也就是说，虽然医学指南并未明确提及一定要优先使用“氯吡格雷”，但是，从字里行间其实并不难看出：指南早已关注到了“氯吡格雷”所具有的潜在优势。

因此，对于广大的冠心病患者来说，在既能选择“阿司匹林”又能选择“氯吡格雷”的时候，建议优先与医生协商选择“氯吡格雷”！

毕竟，这既顺应了最新医学研究所反映出来的趋势，同时，也是医学指南完全允许的。

【参考文献】

1，Clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of coronary artery disease: a systematic review and individual patient data meta-analysis 《Lancet》 2025 Aug 28: S0140-6736(25)01562-4.

2，中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南 《中华心血管病杂志》 2024年6月 第52卷 第6期

3，经皮冠状动脉介入治疗指南（2025） 《中华心血管病杂志》 2025年7月 第53卷 第7期

---健康科普，仅供参考！如有不适，请到正规医院就诊！---

注：本文没有使用AI辅助技术，文中主要观点均来源于医学指南、专家共识、临床研究结果以及个人总结！

来源：家有好医赵博士