*仅供医学专业人士阅读参考摘要：酷暑来袭，温度飙升，各类蚊虫肆虐，隐藏在草丛中的“杀手”逐渐活跃。本文以一例以“发热6天”为主诉的病例，揭秘引起患者不明原因发热及血小板骤降的真相——恙虫病。并通过该病例进一步探讨临床表现和感染特征高度重合的恙虫病及登革热的鉴别要点，为临床早发现、早诊断、早治
撰文丨李悦扬
前言
酷暑来袭，温度飙升，各类蚊虫肆虐，隐藏在草丛中的“杀手”逐渐活跃。本文以一例以“发热6天”为主诉的病例，揭秘引起患者不明原因发热及血小板骤降的真相——恙虫病。并通过该病例进一步探讨临床表现和感染特征高度重合的恙虫病及登革热的鉴别要点，为临床早发现、早诊断、早治疗提供一定的参考思路。
案例经过
患者，青年女性，急性起病，以“发热6天”为主诉入我院治疗。
现病史：患者自述6天前开始出现发热，体温最高达39.9℃，畏寒、寒战，头晕头痛、咽痛，无明显咳嗽、咳痰，无流涕，无胸闷、胸痛、气紧，因反复发热，患者为进一步治疗入我院。
血常规结果：白细胞计数3.91×109/L，中性粒细胞82.0%↑，血小板计数71×109/L↓；询问患者情况，自述从事绿植工作，6月初曾到广州。否认近期有国外旅游史。否认接触病（死）禽类，否认居住地周边有禽类养殖场。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠一般。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血及血制品史，否认药物过敏史，预防接种不详。
体格检查：T 37.5℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 112/66mmHg；两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗。腹部可见一处破溃。腹平软，全腹无压痛及反跳痛；肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
患者入院后进一步检查结果如下：
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肝功能
肾功能
呼吸道六项病原体核酸检测
发热相关抗体检测
自免检测
新冠核酸检测
凝血4项
腹部彩超
患者其余生化结果、肿瘤标志物检测、尿常规、粪便常规、甲功五项、乙肝两对半、HIV、TP、HCV结果未见明显异常；血培养鉴定厌氧及需氧结果阴性。案例分析
发热的常见原因可分为感染性、非感染性及生理性三大类。感染性疾病（如细菌、病毒、真菌或寄生虫感染）是发热的最常见诱因；非感染性疾病包括免疫系统异常、恶性肿瘤、药物反应等。结合患者入院后的其他检查，可排除细菌、真菌及寄生虫感染，亦排除免疫系统异常、内分泌疾病及恶性肿瘤导致的发热。那么，究竟是何原因导致发热及血小板骤降呢？
患者血常规提示：中性粒细胞百分比82.0%，血小板计数71×109/L，提示感染伴血小板减少；肝功能显示：ALT 121U/L，AST 79U/L，提示肝功能存在一定程度损伤；腹部彩超提示脾肿大。综合以上信息，同时结合病程记录中提到的关键线索——患者腹部有破溃、从事绿植工作、曾到过登革热新发病例区，且表现为急性反复发热，以此为切入点，可将目标锁定为因蚊虫叮咬传播、以发热为主要表现的两种典型病症——恙虫病和登革热。
因此，临床医生紧急加做恙虫病血清抗体检测和登革热病毒核酸检测，结果显示：登革热病毒核酸检测阴性，恙虫病IgM抗体阳性。
图1 患者恙虫病IgM抗体检查结果最终，临床明确该患者病因为恙虫病感染。
找到病因后，总结引起患者发热及血小板骤降的原因如下：
【发热】恙虫病东方体（恙虫病立克次体）感染及其死亡后释放的毒素作用于机体，激活产内生致热原细胞使之产生和释放内生致热原作用于体温调节中枢，引起患者发热。
【血小板骤降】
（1）恙虫病东方体及其毒素对人体组织器官的直接损害和病原体产生蛋白性变应原造成的免疫病理损伤，由此形成广泛的小血管周围炎，多个病灶血管内凝血时消耗大量血小板；
（2）恙虫病东方体内毒素直接损伤巨核细胞,使血小板的产生减少；
（3）继发性脾功能亢进：脾亢时脾脏中血小板滞留量可达全身总量的90%，红细胞滞留量可增加至全身总量的10%-20%，红细胞、血小板处于缺氧状态，相互重叠形成细胞碎片，容易被巨噬细胞吞噬；
（4）恙虫病患者的骨髓巨核细胞受到明显抑制，致使血小板成熟受阻。
治疗与转归
明确恙虫病感染后，临床予以多西环素抗感染治疗，护肝、护胃、补液对症治疗，患者头痛基本缓解，无发热、恶心呕吐等不适，肝功能指标及血小板计数基本恢复正常，查体神志清楚，精神尚可，患者病情好转出院。
知识拓展（鉴别诊断）
炎炎夏季，恙虫病和登革热这两种传染病在南方的出现频率并不低，两者的临床表现都会导致患者出现发热、疼痛、皮疹等症状，但由于非疫源地医务人员可能缺乏经验，容易混淆诊断思路，耽误患者诊治。
那么究竟它们有什么区别呢，我们又该如何做出鉴别？接下来将通过一个表格梳理清楚两者的不同。
表1 恙虫病和登革热区别
案例总结
恙虫病又称为丛林斑疹伤寒，是通过恙螨幼虫叮咬传播的一种由恙虫病东方体引起的自然疫源传染病。恙虫病一年四季均可发病，南方疫源地流行于夏季，北方疫源地流行于秋冬季，人群普遍易感。临床表现以发热、焦痂溃疡、淋巴结及肝脾肿大为特征，重症患者可引起中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜炎、消化道出血及急性肾功能衰竭等并发症，如若不能及时诊治，会严重危及患者生命。
近年来，我国较多地区出现恙虫病疫情显著上升的趋势，局部流行时有发生。由于恙虫病早期缺乏特异性临床表现及特异性诊断指标，加上非疫源区临床医生经验不足，极易发生误诊和漏诊，延误患者病情，重则演变成严重并发症，致使病死风险剧增。
在恙虫病流行区、恙螨繁殖季节夏秋季（一般5月至12月）时，出现不明原因突发高热或淋巴结肿大者，应仔细询问病史：发病前3周内是否曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史、草地坐卧史等，体格检查应仔细查看患者皮肤是否有焦痂或溃疡，关注是否存在皮疹、局部淋巴结肿大及肝脾肿大等体征，如有，应立即进行恙虫病相应实验室检测以明确诊断，及时治疗。
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