摘要：左旋炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD），俗称曼月乐，起初对其认识主要作用为避孕，随着如今临床工作的进展，曼月乐其他作用也逐渐被认识到。如今我国经批准曼月乐应用指征包括避孕、非器质性病变引起的月经过多（子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子

左旋炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD），俗称曼月乐，起初对其认识主要作用为避孕，随着如今临床工作的进展，曼月乐其他作用也逐渐被认识到。如今我国经批准曼月乐应用指征包括避孕、非器质性病变引起的月经过多（子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤等），其主要机制包括：

避孕机制：1.使子宫内膜变化不利于受精卵着床，宫颈黏液变稠不利于精子穿透，排卵受到抑制，从而达到避孕的目的；2.子宫内膜高浓度的LNG下调了内膜中ER、PR的表达，使子宫内膜对血液循环中雌二醇失去敏感性，发挥较强的子宫内膜增生拮抗作用，使受精卵无法着床；3.抑制精子在子宫和输卵管内正常活动，抑制精子与卵母细胞的结合。

调节月经机制：1.使得患者血清中的 LNG 浓度低，但子宫内膜及临近组织中 LNG 局部浓度高，可抑制子宫内膜生长，使腺体萎缩，子宫内膜变薄、间质蜕膜化，处于非活动状态，减少月经出血量、缩短月经周期；2.减少月经出血量、缩短月经周期、抑制前列腺素的合成，降低宫内压力、抑制子宫收缩，从而缓解痛经。

一、避孕

曼月乐置入子宫腔后，分两种，不同的剂型：一种内含左炔诺孕酮52mg，每日释放20μg以达到避孕作用，放置时间为5年，一种内含左炔诺孕酮13.5mg，每日释放8-12μg以达到避孕作用，放置时间为3年。曼月乐与传统的宫内节育器区别：1.时间期限：曼月乐内含药物左炔诺孕酮，定期释放，有效期 3或者5 年，传统宫内节育器5至十多年时间不等；2.材料：曼月乐非金属，塑料材质，可以做磁共振检查，传统宫内节育器含铜、镍钛合金等金属材料；3.曼月乐主要在子宫内起作用，吸收入血较少，不会抑制性腺轴，影响排卵，产后 42 天可放置，对哺乳无影响。放置曼月乐后会出现经量减少、点滴出血甚至闭经等副作用，一般取出曼月乐后即可缓解。

二、子宫腺肌病

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。主要症状是经量过多、经期延长、进行性痛经。临床上推荐无生育要求者行全子宫切除术，对于症状较轻、有生育要求者，2015 年《子宫内膜异位症的诊治指南》指出，可使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫腺肌病，具体方案如下：

1.宫腔深度 ≤ 9cm 患者可以直接上曼月乐；

2.宫腔深度＞9cm 患者先用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，通过调节垂体的促性腺激素抑制卵巢功能，使病灶缩小、萎缩，进而使子宫体积恢复。通常用 GnRH-a 治疗 3～6 个月后放置曼月乐。

三、子宫肌瘤

子宫肌瘤患者应首选手术，但不适合手术或不能耐受手术者（如血液病、心脏病、白血病的患者），可使用曼月乐缓解月经过多症状。注意事项：①、子宫肌瘤导致宫腔变形是放置曼月乐的禁忌症；②、月经过多及子宫肌瘤患者放置曼月乐后的脱落率较普通女性明显增加；③、对于黏膜下肌瘤患者，建议先行宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术，再放置曼月乐，减少脱落率。

四、子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（EM）为子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。主要症状下腹痛、痛经及不孕。EM 的发病率在育龄期女性中大约为 2%～10%，在不孕女性中发病率为 50%，痛经女性中发病率为 40%～60%。接受保守手术治疗的患者一年内复发率为 10%～15%，五年内复发率可达40%～50%。为了预防复发，术后需药物治疗，包括GnRH-a、达那唑、口服避孕药和孕激素。GnRH-a 虽然疗效确切，但是价格较贵，而且长期使用将导致与低雌激素状态引起的副作用，需激素反向添加治疗，极大影响患者的依从性。曼月乐作用时间持久，子宫内膜中长期稳定的左炔诺孕酮浓度可明显抑制子宫内膜增生，使异位子宫内膜退化，萎缩和脱落；还可能抑制局部血管再生，使盆腔血管充血减少，凋亡增加，腹腔液中巨噬细胞活性降低。

五、子宫内膜息肉宫腔镜术后预防复发

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变之一，是局部内膜组织过度增生形成的，临床表现为异常子宫出血及不孕等，宫腔镜手术是子宫内膜息肉诊断和治疗的「金标准」，子宫内膜息肉切除后复发率较高，放置曼月乐局部释放的孕激素可使子宫颈黏液变厚，降低宫腔炎症发生率，减少复发，同时可对抗雌激素对子宫内膜增生作用，下调子宫内膜ER、PR、细胞增殖因子表达，增加细胞凋亡因子活性，减少复发。注意事项：1.不能确定或怀疑子宫内膜息肉的情况，建议延缓放置；2.对于不适合术中即刻放置者，应在手术前后加强对患者子宫内膜息肉复发疾病知识宣教，建立疾病长期管理的观念。

六、子宫内膜增生

子宫内膜增生是子宫内膜长期在无孕激素保护的雌激素刺激下发生的异常增生，分为不伴不典型子宫内膜增生及不典型子宫内膜增生。

子宫内膜不典型增生是一种具有癌变倾向的病变，为癌前病变，根治性治疗首选手术治疗，但对于有生育要求年轻患者及有要求保留子宫的患者，可采用大剂量孕激素治疗，需长期口服，依从性差，目前尚无孕激素治疗子宫内膜增生的统一方案。曼月乐局部高浓度的 LNG 直接作用于子宫内膜可使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等，对子宫内膜过度增殖的作用达到平稳抑制状态。ACOG 2015 年的指南中推荐子宫内膜上皮内瘤变的非手术治疗方法首选口服孕激素和LNG-IUS。

七、其他

包括剖宫产术后子宫瘢痕、MHT（绝经激素补充治疗）、乳腺癌内分泌治疗患者的应用、原发性痛经等。

参考文献：2019版《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》

来源： 西交一附院妇产科

来源：医丁点儿