摘要：2025年4月1日，全国药店将迎来新一轮医保飞行检查！此次检查不仅延续了“四不两直”（不打招呼、直插现场）的突击模式，还首次引入AI全量审核、大数据穿透式查账等新技术手段，堪称“史上最严”监管升级。如何在高压下从容迎检？本文结合最新政策与实战经验，梳理药店必须

原创 不可李彧聊药店

2025年4月1日，全国药店将迎来新一轮医保飞行检查！此次检查不仅延续了“四不两直”（不打招呼、直插现场）的突击模式，还首次引入AI全量审核、大数据穿透式查账等新技术手段，堪称“史上最严”监管升级。如何在高压下从容迎检？本文结合最新政策与实战经验，梳理药店必须筑牢的5大防线，助你规避风险、站稳合规赛道！一、制度与资质：证照、文件、记录的“三重保险”1. 证照悬挂与资质核查 确保《药品经营许可证》《执业药师注册证》等资质在有效期内，悬挂于营业场所显著位置。重点核查是否存在超范围经营（如无资质销售中药饮片）或证照过期问题。 2. 文件动态化管理 定期修订质量管理制度、岗位操作规程，更新医保目录对照表，确保所有收费项目与医保编码匹配。特别是高风险项目（如肿瘤靶向药、高值耗材）需建立全流程溯源档案。 3. 记录真实性自查 突击检查中，处方留存、温湿度记录、药品养护台账等是必查项。需确保记录完整、无涂改，且与系统数据一致。例如，处方药销售必须留存纸质或电子处方，并标注审核药师签名。二、质量管理：从药品储存到销售的全链路合规1. 储存条件严控 按温度要求分区存放药品，定期校准温控设备（如阴凉柜、冷藏柜），每日记录温湿度（上午9点、下午3点各一次）。重点防范疫苗、生物制品等冷链药品的储存风险。 2. 处方药销售规范 处方药必须凭处方销售，严禁开架自选。特别注意“双跨品种”（如部分滴眼液兼具处方药和非处方药属性），需严格核对说明书标识。含麻黄碱类药品需登记购买者身份证信息，单次销售不得超过2个最小包装。 3. 杜绝“串换”“回流”行为 严禁将保健品、日用品串换为医保药品结算，或销售“回流药”（如收购患者未使用的医保药二次销售）。此类行为已被列为2025年重点打击对象。三、数据与系统：AI时代的“智能防线”1. 医保编码与追溯体系 确保所有药品使用国家统一医保编码，并上传药品追溯码至医保平台。AI系统将自动比对进销存数据，发现异常（如同一药品短期内大量销售）将触发预警。 2. HIS系统拦截模块部署 在系统中设置实时拦截规则，对超量开药、诊断与用药不符等行为自动拦截。例如，系统可限制单次处方中同类药品的数量，或关联临床路径审核用药合理性。 3. 第三方数据穿透测试 多地医保局已引入第三方机构，通过大数据分析锁定高风险交易（如频繁“突击刷卡”或男性患者购买妇科药）。药店需提前开展数据清洗，确保进销存、医保结算、处方记录三方数据一致。四、人员与培训：全员备战“高压问答”1. 执业药师在岗与应答技巧 检查期间，执业药师必须全程在岗，熟悉处方审核流程与医保政策。面对检查员提问，需做到“回答简洁、不自我发挥”，不确定问题可回应“按质管科意见处理”。 2. 分岗位精准演练 针对药师、店员、仓管等不同角色设计应急场景： - 药师：模拟处方审核漏洞（如超适应症用药）； - 店员：演练含麻黄碱药品销售话术； - 仓管：突击调取某批次药品验收记录。 五、应急准备：从“被动整改”到“主动防御”1. 风险预警机制 建立三级预警体系（黄、橙、红），监控次均费用、药占比等核心指标。一旦超标，立即启动内部稽核并暂停相关业务。 2. 模拟飞检与整改闭环 邀请第三方机构模拟突击检查，覆盖数据调取、病历抽查、现场访谈等环节。发现问题后，需在3日内提交整改报告，并附佐证材料（如修订后的制度、培训记录等）。

来源：许晓锐x