摘要：从导致动脉粥样硬化的角度来说，我应该是一个低风险的人，似乎不应该在四十多岁的年龄出现主动脉钙化斑块。有哪些危险因素是我漏掉的呢？

杨宁 医生

天津康汇医院

高血压科主任；慢病管理部部长；医学博士；主任医师

Q

“脂蛋白a”是个什么东西？

是一个“坏”东西。

Lp（a）是血脂检查中的一项，高了不好，容易长斑块，堵血管。

A

先说说我自己的经历吧，今年一月份，单位查体，胸部CT：主动脉局部钙化斑块；

这不是一个新问题了，大约在四年前，做心脏彩照的时候，就提示“主动脉硬化”。

从导致动脉粥样硬化的角度来说，我应该是一个低风险的人，似乎不应该在四十多岁的年龄出现主动脉钙化斑块。有哪些危险因素是我漏掉的呢？

我分析了一下自己的心血管危险因素：

1

第一类，不可控危险因素

年龄：四十多岁，还好

性别：女性，相对风险低

遗传背景：父母没有早发冠心病、脑血管病家族史；

出生状况：不是早产儿，出生体重达标，出生状况良好，没有不良宫内暴露

2

第二类：可控性危险因素

（三高、生活习惯）：

血压：不高，＜120/80mmHg

血脂：低密度脂蛋白胆固醇3.74mmol/L，甘油三酯0.6mmol/L,

血糖：不高，空腹血糖4.83mmol/L、糖化血红蛋白5.4%

不吸烟；

体重：合适：BMI 19.5

睡眠：时好时坏

运动习惯：还行

不饮酒；

饮食：清淡饮食、不喜欢吃咸的、甜的

这么算下来，我比较明显的问题就是血脂（胆固醇），另外，睡眠状况差一点，但是对于一个相对低风险的女性来说，低密度脂蛋白胆固醇3.74mmol/L虽然高，但似乎也不足以在40多岁的年龄造成“主动脉钙化斑块”。

于是，我进一步查了血脂7项：Lp（a）＞300nmol/L；高的超出了检验的上限。

显然，在我的主动脉钙化斑块的形成中，LDL-C有很大作用，Lp（a）也功不可没。

01

Lp（a）究竟是一个什么东西呢？

Lp(a) 目前阶段是导致动脉硬化是一个风险标志物，也就是说，如果Lp(a)高，你的心梗、脑梗等心脑血管疾病风险就增加了。

Lp (a)是人体中氧化磷脂的主要载体，由一个富含胆固醇的核心组成，该核心被 apo B100 包围，与apo A 共价结合。

Lp（a）比LDL更“坏”。在等摩尔的基础上，Lp（a）的致动脉粥样硬化性比低密度脂蛋白（LDL）更强。因为它不仅含有LDL的致动脉粥样硬化成分，还含有载脂蛋白A（Apo A）。Lp（a）的致动脉粥样硬化性是LDL的5~6倍。

Lp（a）升高会促进冠状动脉易损斑块（非钙化坏死核心的薄帽斑块）的发展和进展，我们知道，这些“皮薄馅大”的斑块更容易破裂。Lp（a）还可能通过纤维蛋白沉积、聚集在易损斑块和主动脉瓣病变区域，参与冠状动脉和外周动脉粥样硬化的进展。

Lp（a）通过促动脉粥样硬化、促纤维化和潜在的血栓前机制，增加动脉粥样硬化风险。

02

Lp（a）高是吃出来的吗？

❌不是。

（1）Lp（a）水平主要由基因决定，跟遗传背景有关（这一点与LDL-C相似），跟饮食关系不大。所以，对我来说，即便是我不吃不喝，Lp（a）水平仍然会十分高。

（2）Lp（a）水平与炎症状态也可能有一定关系。在类风湿性关节炎或慢性肾病等急性疾病中，Lp（a）水平也会升高。

03

有直接靶向降低Lp（a）的药物吗？

目前尚无获批的特异性降低Lp(a)以预防心血管疾病的疗法。

多种在研的RNA靶向疗法（如反义寡核苷酸、siRNA），如pelacarsen, zerlasiran等，这些药物在临床试验中能强力降低Lp(a)达80%-98%。目前这些药物均在临床研究阶段，并没有获批用于降低心血管风险。

04

已经上市的降脂药物能降低Lp（a）吗？

批准用于降低LDL-C的“降脂针”可以小幅度降低Lp（a）。包括PCSK9单克隆抗体（例如依洛尤单抗和阿利西尤单抗）和小干扰RNA英克司兰（Inclisiran），这些用来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的药物，在临床试验的事后分析中发现可以小幅度降低Lp（a）。

✅一项FOURIER研究亚组分析发现，依洛尤单抗在48周后导致Lp（a）水平平均降低了26.9%。与基线Lp（a）较低的患者相比，53名基线Lp（a）值较高的患者Lp（a）的绝对降低幅度更大，与冠状动脉疾病、心肌梗死（MI）或紧急血运重建的死亡风险更明显地降低相关。

✅阿利西尤单抗的研究中也观察到了类似的结果，在接受降脂治疗的高胆固醇血症患者中，每2周使用150 mg的剂量时，Lp（a）水平平均降低了约30%。同样，在ODYSSEY 3期荟萃分析中，阿利西尤单抗对Lp（a）的影响得到了证实， Lp（a）降幅为23%~29%。

✅英克司兰（Inclisiran）已被证明可以降低LDL-C水平，以及Apo B100和Lp（a）浓度，Lp（a）降低15%~25%，与剂量相关。ORION试验事后分析探讨了英克司兰对Lp（a）的影响， ORION-1研究中，单剂量组在第180天的Lp（a）中值降低范围为14%~18%，双剂量方案为15%~26%（即随机化和90天）。

需要说明的是，不论是英克司兰，还是单克隆抗体，这些提示能降低Lp（a）的临床研究都不是专门为评估Lp（a）的变化而设计的。这些结果都是通过事后分析得来的。

临床试验的事后分析（Post-hoc Analysis）的证据级别通常较低。因为，它的分析方案（包括分组 cutoff 值、统计方法、要检验的变量等）不是在试验开始前锁定的，而是在看到数据后决定的。这极大地增加了偶然性发现（假阳性） 的风险。就像抛硬币，抛的次数多了，总有可能连续出现几次正面。所以说，事后分析被视为生成新假说的工具，而不是证实假说的结论性证据。 它们的作用是“发现信号”，为后续研究指明方向，但不能作为改变临床实践的直接依据。

所以，这也是为什么在这些降脂针的说明书的适应症里，只推荐“用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）”，而没有推荐“用于降低Lp（a）”了。

05

如果Lp（a）高，怎么办？

（2025欧洲ESC血脂管理指南；图片来自杨宁医生）

目前阶段，处理Lp(a)升高的核心策略是：将其视为重要的心血管风险增强因素，从而更积极地管理所有其他可控的危险因素。

（1）更积极的生活方式干预：管住嘴、迈开腿、戒烟、限酒、控制体重、保持良好心情、充足睡眠等。

（2）使用目前可用的降脂药物，把LDL-C这个血脂的主要靶标控制的更好，降低整体的心血管风险。

刚刚发布的2025年欧洲ESC血脂管理指南里，建议对于Lp（a）高的人，临床医生应重新评估其总体心血管风险等级，执行更严格的LDL-C降脂目标和更积极的降脂策略。高Lp(a)患者应被强烈鼓励接受他汀治疗（如果其总体风险足够高）。

（3）积极预防和治疗“三高”中的其他因素，高血压、高血糖。

（4）2025年ESC指南建议每位成年人在其一生中应至少检测一次Lp(a)，可在首次或下次血脂检测时进行。

所以，从年初查体之后，我给自己的治疗方案就是，吃上他汀，把LDL-C控制在1.8mmol/L以下，做好心血管疾病的一级预防。

来源：杨宁医生一点号