摘要：3月26日上午，市政府新闻办组织召开“抓改革创新 促高质量发展——亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。介绍医保基金、长护事业、医保治理等方面有关情况，并回答记者提问。

3月26日上午，市政府新闻办组织召开“抓改革创新 促高质量发展——亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。介绍医保基金、长护事业、医保治理等方面有关情况，并回答记者提问。

主持人：

市委宣传部新闻二科科长、一级主任科员 解晓龙

各位记者朋友：

大家好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。

今天召开“抓改革创新 促高质量发展——亮目标”主题系列新闻发布会市医保局专场。出席今天发布会的有：市医保局局长孙兆泉先生，市医保局党组成员、副局长、新闻发言人敬志强先生，市医保局党组成员、副局长王燕女士，市医保局党组成员、副局长梁健先生。围绕医保基金、长护事业、医保治理等方面有关情况进行介绍，并回答记者提问。

发布人：

市医保局局长 孙兆泉

2024年，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局锚定“民生品质”实践课题，坚守“六心工程”主线，不断提升民生保障能力，各项工作取得新成效。2024年承办国家级活动1次、省级活动1次，10次在国家和省级会议作典型发言。

具体来说，有几个方面的突出成效：

一是数据治理赋能医保管理。全国首创“医保智能决策系统”，7个险种约70亿元资金实现全链条监管，在国家医保标准化工作会议作为唯一地级市推广，在“数据要素×”大赛山东分赛中获二等奖。

二是资源整合赋能医保待遇。我市以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充商业医疗保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险基本实现全覆盖。全国高质量推进建立长期护理保险制度会议在滨州召开，作为唯一地市受邀参加省政府“推进长护险扩面提质助力银发经济发展”新闻发布会，江苏南通等地多次来滨考察学习，并且达成战略合作意愿。

三是深化改革赋能医保体系。一方面，在国家和省医保局的指导下,我市主动争取了全国医保基金即时结算工作试点，基金结算时间由30个工作日压缩到“1日达”，试点开展以来全市完成即时结算21万人次，支付基金约3000万元。另一方面，药品耗材带量集采成果显著，824种集采药品和32类集采耗材中选结果落地，累计减轻群众负担32亿元，结余留用返还医疗机构5571万元。

四是链条管理赋能医保安全。现场检查定点医药机构3354家，约谈577家，暂停医保协议195家，解除医保协议37家，行政处罚45家，移交11家，追回违规基金3097万元，行政罚款839万元，牢牢守好群众的“救命钱”。

2025年市医保局将紧紧围绕全市“113388”工作体系，认真落实市委、市政府的部署要求，组织开展“体系建设年行动”，全面完成“十四五”规划确定的各项重点任务，着力构建“1+3+6”医保事业发展格局，坚决守好一条底线，聚焦四个发展方向，全力服务经济社会发展。

（一）守好医保基金安全稳定底线。一方面，强化数据医保建设。发挥“全市医保智能决策系统”作用，推进医保管理电子化，推进全业务全流程应用，深化大数据、区块链在宏观决策中的应用，提高基金管理和分析的效率。另一方面，强化监管处罚。加快构建医保基金使用常态化监管体系，完善综合评价指标体系，发挥社会力量在医保基金监管中的作用。重点加强对民营定点医疗机构的监管处罚，严防“跑冒滴漏”。完善多部门联合监管机制，推动医保、卫健、审计、财政等部门的信息共享与协同监管。深入推进打击欺诈骗保等专项整治活动，坚决守好群众“救命钱”。

（二）聚焦“全国一流”目标，打造长护事业国家示范点。在职工和居民长护险全覆盖基础上，将重点建设“滨州市银发经济产业园”，通过“政策+管理+招商+产业”模式，强化长护险全流程监管，集成待遇评定、长护服务、器具租赁、人才培养、技术研发、产业展示、招商引资等功能，形成全市长护事业发展的总部枢纽，带动银发经济高质量发展，力争在全国打造长护险“滨州样板”。另外，近期将推动长护险康复器具租赁目录的升级，进一步扩大租赁范围，争取惠及更多的失能失智患者。

（三）聚焦“大医保”定位，推动民生实事落实落细。2025年谋划了5项民生实事，主要推动医保资源向三个领域倾斜。一是向基层机构倾斜。在符合条件的公办基层医疗机构开展“中医日间病房”医保支付试点，各县（市、区）不少于1家。在全市选择100家诊疗能力强、周边职工相对集中的一体化管理村卫生室，开通职工医保个人账户支付。二是向网上办事倾斜。“双通道”药品定点零售药店全面推行医保电子处方流转，保障参保人就医购药。优化慢特病病种认定流程，推动恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等病种认定免申即享，实现本地出院零跑腿办结。试点开展医保结算“一码付”，探索互联网医院和互联网购药衔接。三是向常办事项倾斜。推进事项下沉，优化完善医保码、移动支付等便捷就医服务。继续探索“即时结算”试点，争取3月底前实现医保基金即时结算的全覆盖。

（四）聚焦“数智建设”方向，推动医保全流程治理。一是推进全民参保，确保覆盖面稳定在95%以上。落实基本医保参保长效机制，紧盯应保未保、需保未保人群，发挥部门联动协调机制，提前督促地方财政补助尽快落实，实现全民参保。二是提升待遇水平，确保多层保障落实到位。稳步推进基本医保省级统筹，推动职工医保门诊共济保障改革平稳运行，持续完善大病保险待遇享受机制，为困难群众兜底保障。三是加强商业补充，确保“滨州医惠保”参保人数保持60万以上。加强对“滨州医惠保”的综合评估，不断推动定制型商业保险健康可持续发展，形成对基本医保的有效衔接和有益补充。

（五）聚焦“改革协同”格局，撬动三医协同发展和治理。一是进一步发挥DIP支付方式改革作用。继续深化按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，拓宽DIP基层病种范围，引导分级诊疗，保障中医优势病种发展。二是强化药品耗材供给侧改革。常态化跟进国家、省集中带量采购中选结果，扩大药品和医用耗材集中带量采购范围，开展外周血管支架集采，确保药品达到800种以上、医用耗材达到30类以上。集采支持中药发展，推进100种中药降价40%。重点加强村卫生室集采药品配备，争取集采村卫生室达到1000家，配备集采药品达到35种。加强中选药品和医疗器械质量监管，强化全流程管理。三是加强医保数据定向发布。根据国家和省的要求，及时将医保数据向医疗机构、定点药店进行公布，确保最大限度撬动三医协同发展和治理。

市医保局将保持干劲，提速提效，紧紧围绕全市发展方向，聚焦“心安医保”建设，保障好群众看病就医，为“品质滨州”贡献医保力量。

现场答记者问环节

中国山东网记者：

我们注意到，实现居民长期护理保险全覆盖列入了今年的全市民生实事，请问在推进过程中我市重点采取了哪些措施？目前成效如何？

发布人：

市医保局党组成员、副局长、新闻发言人 敬志强

经过积极争取，省医保局、省财政厅同意我市从2025年开始实现居民长护险全覆盖。在省试点推进的过程中，我们坚持规范先行、精准施策，重点从3个方面推进：

一是强化制度保障。今年1月份联合市财政局下发了《关于进一步规范长期护理保险制度建设有关政策的通知》，指导县区顺利开展试点。率先实现职工与居民长护险基金统筹共济使用，共用一个基金池，实现基金共用、风险共担。

二是狠抓落地协同。指导各县区均制定居民长护险实施方案，召开启动会议，完成26家定点服务机构确认，开展失能评估3695人次，确保长护险制度落地各环节、全流程高效衔接。

三是试点扩面增效。截至目前，全市累计长护险待遇享受人数已达10603人，其中新增试点县区的居民受益面快速扩大，已有首批1583人享受到了长护险待遇，群众对居家护理、医疗照护等服务的获得感显著提升。

下一步，我们将聚焦以下3个方面持续发力：

一是深化政策宣传。通过线上线下、联合社区、医疗机构等开展长护险集中宣传，让更多失能家庭知政策、享实惠。

二是优化经办服务。全面落实异地长期居住失能人员的长护险待遇申请和支付工作。探索通过“掌办”“网办”等方式，实行申请和报销材料的线上流转，方便失能人员及时享受待遇。

三是精细服务供给。扩展居家上门护理项目，进一步满足失能人员的需求。同时加强管理，建立起常态化与智能化相结合的多维度管理体系，保障基金安全。

大众网记者：

医保支付方式改革是近年来大家比较关注的一个热点，直接影响医疗机构的发展以及参保群众看病就医，能否介绍一下我市相关工作情况？

发布人：

市医保局党组成员、副局长 王燕

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是推动医疗、医保、医药协同发展和治理的工作要求。党的二十届三中全会对深化医保支付方式改革提出了新要求、作出新部署。滨州市医保局坚决贯彻落实党中央决策部署，以及国家医保局、省医保局工作安排，2019年以来启动了DIP付费试点，2024年，全市符合条件的183家定点医疗机构全部纳入DIP支付范围，病种覆盖率达93.74%，住院基金覆盖率达93.95%。通过DIP支付方式改革，医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，节省了患者就医费用和时间成本，医保基金总体保持平稳安全态势。

今年我局将深入贯彻国家医保局和省局工作部署，锚定“三医”协同发展和治理这一目标，坚持开门办医保工作理念，持续凝聚改革共识，不断汇聚改革合力，着力提升改革质效。

一是扎实推进新版改革方案落地。基于近三年历史数据，经多轮专家论证及意见征求，研究确定了本地新的病种分组，重点对重症医学、肿瘤等学科，以及复合手术问题进行了优化完善，共设置核心病种5805个，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗协同发展”的价值导向。将中医优势病种、基层病种分别拓展至79个、146个，持续提升医保支持中医传承创新和引导分级诊疗工作成效。

二是全面做好医保数据公开。组建2025年滨州市医保数据工作组，工作成员除医保部门工作人员外，还包含定点医药机构相关专家，确保“三医”各方均有权参与、有权发声。本月成功举办全市医保数据定向发布活动，公开了2024年全市医保基金收支运行、支付方式改革成效、医疗机构服务质量等相关数据信息。通过主动“亮家底”，增进了医疗、医保、医药的理解互信。下一步，我们将完善工作机制、细化数据指标，常态化做好医保数据的“月告知、季分析、年通报”。

三是持续优化医保特例单议。出台《按病种分值付费（DIP）特例单议病例审核经办规程》，将特例单议申报频次由原先的每年两次增至每季度一次。将申报数量提升至DIP出院总病例数的3‰，同时对审核流程、结果运用等进行细化，提高了申报、审核工作效率。让医疗机构在收治疑难复杂病症和在救治过程中使用新药、新技术时无后顾之忧，不用担心因费用问题而影响对患者的治疗。

四是切实做好医保基金预拨。落实国家、省医保、财政部门《关于做好医保基金预付工作的通知》，依申请向122家符合条件的定点医疗机构预拨医保基金1.33亿元，助力定点医疗机构的可持续发展，保障医疗机构为参保群众提供更优质的医疗服务。

下一步，滨州市医保局将继续坚持以人民健康为中心，持续推进医保支付方式改革，不断提升基金使用效率，更好赋能医药机构高质量发展，切实增进参保群众健康福祉。

山东广播电视台记者：

今年政府报告中提出“全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。”请问，市医保局将如何开展追溯码应用监管工作？

发布人：

市医保局党组成员、副局长 梁健

今年的政府工作报告首次将“药品耗材追溯机制”与“医保基金监管”同时提及，体现了党委政府对医保基金安全的高度重视，药品追溯码作为每盒药品的“电子身份证”具有唯一性。通过追溯码，医保部门可以实时监控药品的流向，有效防止倒卖回流药、串换药品等违法违规行为的发生，提升医保基金监管效能，保障群众用药安全，同时赋能医药企业高质量发展。

目前，我市定点零售药店追溯码采集对接率达99.6%。市医保局先后召开了全市药品追溯码医保监管应用恳谈会、培训研讨会、工作推进会，安排部署3批次药品追溯码重码核查，引导定点医药机构压实自我管理主体责任，主动自查自纠，实现了应用药品追溯码开展医保基金监管的良好开端。具体工作中，我们将围绕“三个加强”，加快推进药品追溯码监管应用。

一是加强数据监测。推动药品追溯码在全市定点医药机构的全量采集，充分发挥“医保追溯码管理应用系统”的数据集成优势，以监管应用为牵引，丰富明确事前采集、数据治理、监管应用规则，实现药品追溯码的自动识别、流向追踪和风险预警，确保每盒医保结算的药品都有迹可查。

二是加强线索核查。加强跨领域、跨区域、跨部门的线索核查，对重码频次高、拆零数据大的药品和机构进行精准“画像”，开展“溯源式”检查，充分发挥药品追溯码在打击欺诈骗保中的穿透式监控作用。

三是加强监督惩处。对查实的违规行为，将采取约谈、暂停结算、支付违约金、中止或解除医保协议、行政处罚等处理方式。加强与公安、市场监管等部门的协同配合，推动形成一案多查、一案多处的监管态势。

药品追溯码的监管应用是筑牢医保基金安全防线的重要举措，我们将全面开启“码上监管”，推动形成“源头严控、过程严管、违规严惩”的长效监管机制，坚决遏制倒卖药品、回流药等侵害群众就医福祉的违法违规行为，全力守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

来源：滨州网