温俊平教授：糖尿病治疗正在进入“多靶点协同”新时代！

摘要：在第四届“西湖论糖”会议上，福州大学附属省立医院温俊平教授围绕“心血管-肾脏-代谢综合管控：如何实现Treat to Success”进行了精彩报告，从患病现状、临床证据、治疗理念转变再到药物策略重构，系统阐述了糖尿病合并多系统慢病的整体管理逻辑。温教授指出，

编者按：在第四届“西湖论糖”会议上，福州大学附属省立医院温俊平教授围绕“心血管-肾脏-代谢综合管控：如何实现Treat to Success”进行了精彩报告，从患病现状、临床证据、治疗理念转变再到药物策略重构，系统阐述了糖尿病合并多系统慢病的整体管理逻辑。温教授指出，随着大量心血管结局研究（CVOT）的推进和指南持续更新，糖尿病的治疗目标已从“降糖达标”转向“风险干预优先”，强调早期识别、联合干预和心肾器官保护，才能真正实现“治疗成功”的最终目标。

一、中国糖尿病防控形势严峻，

早期强化控糖已成共识

中国糖尿病防控形势依旧严峻，患病率持续攀升，控制率仍不理想。2022年中国疾病预防控制中心发布“中国糖尿病地图”，根据拟合曲线估算，过去40年间我国2型糖尿病（T2DM）患病率呈持续增长态势，其中2015～2019年中国T2DM患病率为14.92％。然而，糖尿病的控制情况仍不尽如人意。一项纳入超过17万人群的全国性数据显示[1]，尽管知晓率和治疗率略有提升，但真正实现血糖达标的患者比例依旧偏低。2018年，T2DM患者中36.7%知晓自身患病，32.9%接受治疗，而在接受治疗者中，血糖控制达标者仅占50.1%；与2013年相比，这些指标无显著改善[1]。

面对上述防控困境，如何通过科学管理改善预后？近年来循证研究逐渐指向“早期干预”的核心价值——在控制血糖目标方面，越来越多循证研究提出，“起步即强化”或“尽早达标”应成为T2DM管理新范式。UKPDS研究证实，T2DM患者早期控糖，可实现长远心肾获益。该研究纳入5102例新诊断T2DM患者，结果显示[2]，强化治疗组在微血管并发症发生率方面显著优于常规组。其10年后延伸随访进一步发现，新诊断T2DM患者早期强化血糖达标可降低微血管疾病风险24%、心肌梗死风险15%。这说明即使强化治疗终止，早期控糖所带来的大血管保护效益仍然持续存在，即所谓“代谢记忆”效应。

与之相对，VADT研究在平均病程11.5年的T2DM患者中实施强化降糖治疗[3]，结果发现其对主要心血管终点事件的改善有限——提示在疾病较晚阶段介入，可能难以逆转早期高血糖造成的器官损伤。因此，确诊早期即进行强化干预，对长期预后改善具有决定性意义。

二、T2DM患者心肾风险高度共存，

需及早识别与干预

在中国，糖尿病患者的心肾风险普遍存在，需引起高度关注。一项覆盖9672例T2DM患者的研究显示，约31%的患者合并慢性肾脏病（CKD），其中27.4%伴有尿白蛋白/肌酐比值（UACR，反映肾脏损伤的早期指标）升高[4]。与此同时，另一项纳入25 817例T2DM患者的大型多中心研究发现，约72%的患者存在高心血管风险[5]。

研究还表明，随着UACR水平升高，T2DM患者发生心血管事件的风险升高约2.5倍，发生终末期肾病（ESRD）的风险升高约3.0倍[6~7]。此外，若心血管与肾脏风险因素共存，患者发生心血管事件的风险进一步增加3~6倍[8]，提示早期识别与联合干预心肾共病状态对糖尿病管理具有重要意义。

这种普遍存在的心肾风险并非孤立存在——心肾风险贯穿糖尿病始终，会加速疾病进程，诱发不良结局[9]。心肾代谢风险在T2DM确诊之初即已存在，随着疾病进展，心力衰竭（HF）和CKD等疾病的发生风险逐步升高，并可诱发动脉粥样硬化、血栓形成等严重事件。若未及时干预，患者将面临心肾功能恶化、反复住院，最终发展至死亡的不良结局。

三、糖尿病管理策略逐渐

升级为Treat to Success

近年来，随着多项CVOT研究陆续完成，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物在心肾保护方面的疗效逐渐显现[10]。其中，SGLT2i（如恩格列净、达格列净、卡格列净）及部分GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）已在多个CVOT中证实可降低MACE（主要不良心血管事件，包括心肌梗死、卒中等）、HF住院率、肾功能恶化等硬终点事件，显著改变了糖尿病治疗的重心。

SGLT2i在心肾保护领域的多项研究证据持续涌现：卡格列净在CREDENCE试验中首次证实具备肾脏保护作用，达格列净和恩格列净则在DAPA-CKD、EMPA-Kidney等研究中进一步巩固了对CKD进展的延缓效果；同时，DAPA-HF、EMPEROR-R、DELIVER等试验显示其可显著降低HF住院和心血管死亡风险。这些证据共同体现了SGLT2i“心肾双保护”的核心特征，并促使糖尿病管理从单纯降糖治疗向心肾疾病全程保护转变[11]。

随着证据积累，T2DM管理理念正从“以降糖为中心”转向“以心肾结局为导向”的综合策略。2025年版ADA指南明确提出如下建议[12]：

对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或确诊高危风险因素的T2DM成人患者，治疗计划应包括已证实可减少心血管事件的药物（如SGLT2i和/或GLP-1RA），用于血糖管理和全面的心血管风险降低（与HbA1c无关）（A类推荐）；
对已确诊HF（无论射血分数降低或保留）的T2DM成人患者，均推荐使用SGLT2i，用于血糖管理和预防HF住院（与HbA1c无关）（A类推荐）；
对确诊CKD（eGFR 20~60 ml/min/1.73 m2和/或白蛋白尿）的T2DM患者，应使用已证实有益的SGLT2i或GLP-1RA，用于血糖管理（与HbA1c无关）及减缓CKD的进展、减少心血管事件（A类推荐）。

《2023国家代谢性疾病管理中心（MMC）指南》[13]亦提出“糖-心-肾共管”理念：倡导从初诊起即同步管理血糖、心血管及肾脏风险；并指出对于HbA1c≥7.5%的患者，若生活方式干预无效，应直接起始联合治疗。早期联合治疗可增加降糖持久性，同时兼顾体重控制和心肾保护等临床效益。此外，固定剂量复方制剂（FDC）能简化治疗方案，相比自由联合方案，HbA1c降幅更显著，患者依从性也更高。

综上，糖尿病治疗已从“单纯血糖控制”全面升级为以“心肾结局”为中心的综合管理策略。而“Treat to Success”的糖尿病管理策略，正是这一理念的具体实践——强调在“早期血糖达标（Treat to Target）”与“获得心肾结局改善（Treat to Benefit）”之间实现平衡。

四、结语

中国糖尿病防控形势依旧严峻，患病率持续攀升，控制率仍有待提高。在此背景下，早期强化干预和以心肾结局为导向的治疗理念正逐步成为T2DM管理共识。从“早期强化”到“Treat to Success”，临床证据不断强调：只有在T2DM确诊初期即同步控制血糖、心血管及肾脏风险（实现“糖-心-肾”协同管理），才能真正延缓并发症进展、改善患者远期预后。而SGLT2i和GLP-1RA类药物在心肾获益方面的研究证据不断积累，为这一目标提供了切实可行的治疗工具——T2DM治疗由此正迈向以“血糖达标+心肾保护”为双核心目标的综合管理新时代。未来，如何在实际临床中更早识别高危患者、制定个体化共病共管策略，将成为提升糖尿病管理质量、最终改善患者生存结局的关键所在。

专家简介

温俊平教授

福州大学附属省立医院

医学博士，教授，博士生导师，主任医师福州大学附属省立医院（福建省立医院）内分泌科主任中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员福建省医学会内分泌学分会常委福建省医师协会内分泌代谢科医师分会副会长福建省中西医结合学会糖尿病分会副主任委员福建省海医会内分泌代谢病学分会副会长《中华内分泌代谢杂志》通讯编委《ADA精粹中文版》编委

参考文献

1.Limin W, et al. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506

2.Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-1589

3.VADT Investigators.N Engl J Med. 2009 Jan 8; 360(2)129-133

4.2023 ADA meeting,1373-P:The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China

5.Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct; 126(10):925.e11-22.

6.Ninomiya T. et al. J Am Soc Nephrol.2009 Aug;20(8):1813-1821.

7.Carrero JJ, et al. Kidney Int.2017 Jan;91(1)244-251.

8.Lu S,et al. Ann Transl Med. 2019 Sep;7(18):436

9.Diabetes Obes Metab. 2020;22:1481-1495

10.中华糖尿病杂志, 2022,14(5): 416-422

11.European Journal of Preventive Cardiology, 2021;, zwab034