摘要：前列腺癌是一种常见的男性恶性肿瘤，尤其在老年男性中更为常见。据统计，其患病率因地区和人群不同而有所差异。全球范围来看，前列腺癌是男性第二大常见癌症，仅次于肺癌。每年新增病例约130万，占全世界所有新发癌症的13%。在美国，前列腺癌是男性最常见的癌症之一，约占美

前列腺癌是一种常见的男性恶性肿瘤，尤其在老年男性中更为常见。据统计，其患病率因地区和人群不同而有所差异。全球范围来看，前列腺癌是男性第二大常见癌症，仅次于肺癌。每年新增病例约130万，占全世界所有新发癌症的13%。在美国，前列腺癌是男性最常见的癌症之一，约占美国男性新发癌症的20%。据估计，每8名美国男性中就有1人在其一生中会被诊断为前列腺癌。在欧洲，前列腺癌也是主要的男性癌症之一，占新发癌症的12%左右。某些欧洲国家如瑞典和挪威，其患病率甚至更高。亚洲地区总体患病率较西方国家低，但随着生活方式的西化和人口老龄化，前列腺癌的发病率呈上升趋势。

前列腺癌通常是一种侵袭性较弱、潜伏期较长的癌症。它可以潜伏数年而不引起任何症状，直到“宿主”死于其他疾病——最常见的是心脏病发作或中风（心血管疾病）或另一种侵袭性更强的癌症。

尸检研究发现，大约四分之一的 30 多岁男性体内有微小的癌变灶。到 60 多岁时，这个数字将超过 50%，并且随着年龄的增长而不断增加。问题不是“我会得前列腺癌吗？”因为大多数男性如果活得足够长，至少在微观层面上都会得。问题是“我会得那种会缩短我寿命的前列腺癌吗？如果会，治疗能延长我的生命吗，还是只会不必要地使病情复杂化？”

《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾发表过 ProtecT 试验的 15 年随访数据，该试验招募了 2,600 名被诊断患有前列腺癌的男性，这些癌症大多为低度恶性，且似乎局限于前列腺。随后，这些男性被随机分配到以下三个选项之一：

在 ProtecT 试验中，主动监测意味着跟踪前列腺特异性抗原 (PSA) 水平。如果 PSA 急剧上升 50%，则选择如下：

经过15年的跟踪研究，该研究发现：

我们可以从这项研究得出什么结论？

前列腺癌很常见，但并不是常见的致命疾病。大多数男性会先死于其他疾病。

被诊断出患有癌症，然后决定继续观察，这对心理来说是一种挑战，也让人焦虑。当然，检查结果显示癌症级别较低，医生说癌症可能永远不会困扰你。但在某个时候，60% 的主动监测组患者决定他们已经完成了主动监测，而是选择通过手术或放射治疗进行积极治疗。他们希望癌症消失。

这项研究中使用的分期系统（收集了 1999 年至 2009 年的数据）并不完善。根据 PSA 水平、组织活检（用所谓的格里森评分法进行分级）以及超声和 CT 成像，绝大多数男性被认为患有低风险癌症。换句话说，分期显示癌细胞没有侵袭性、恶性的外观，并且癌症似乎局限于前列腺。

不幸的是，对于一小部分男性来说，情况并非如此。即使整个前列腺已经通过手术切除或用放射线“杀死”，前列腺癌仍会复发。这是因为，在这项研究中使用的分期系统无法检测到的微观层面上，癌症在治疗时已经离开了前列腺。我们浇灭了火焰，但留下了一些余烬。

NEJM 研究附有一篇由前列腺癌专家 Oliver Sartor 医学博士撰写的评论，他并未参与这项研究。Sartor 博士礼貌地指出，尽管这些发现很有用，但“……自 1999 年 ProtecT 试验开始以来，局部前列腺癌的治疗发生了翻天覆地的变化。”这是所有长期研究的共同问题：当研究结束，数据被收集、分析和发布时，科学已经取得了进步。

正如 Sartor 博士所言，我们在判断前列腺癌的侵袭性和传播范围方面正变得越来越精明。

格里森评分是由病理学家在显微镜下观察癌细胞来确定的，而新技术则更加深入，可以研究恶性细胞的基因。癌症是否具有使其进入高风险、恶性类别的突变？

与超声波相比，MRI 成像越来越多地被用于提供前列腺（以及周围的淋巴结和器官）的更详细视图，以便对最可疑的区域进行活检。更好的定位意味着更好的活检，因为我们知道活检针插入的是癌症最具侵袭性的部位。

MRI 成像的敏锐洞察力也引领了所谓的“局部疗法”研究。与放射治疗或手术切除整个前列腺不同，前列腺的癌变部分可以通过冷冻来破坏（这种疗法称为冷冻消融），用激光或高频超声波加热，或者使用电脉冲在癌细胞上打出微小但致命的孔洞，这种技术称为不可逆电穿孔。

与 MRI 一样，一种相对较新的成像测试，即前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，将有助于在更微观的层面上“看到”前列腺癌。多年来，活检显示患有高级别、高风险前列腺癌的男性会接受 CT 扫描或骨扫描检查，以查看癌症是否已经扩散。不幸的是，这两种检查都无法看到微观的癌症，因此高风险患者会接受前列腺手术或放射治疗以治愈，但几个月或几年后才发现治疗来得太晚了。癌症已经扩散。

在 PSMA PET-CT 中，一种与 PSMA（前列腺癌细胞中大量存在的一种蛋白质）结合的分子与放射性示踪剂一起注射。这会导致癌症的微观区域在 PET 扫描中“发光”。早期试验表明，PSMA PET-CT 比传统 CT 和骨扫描准确率高 27%

许多医疗决策都是一个价值主张：风险和副作用方面的成本是多少，以及我会得到什么回报，比如更好或更长的生命。NEJM 的一篇配套文章研究了参加 ProtecT 试验 7 至 12 年的男性的“成本”。

前列腺癌治疗的费用部分最突出的是“下垂和滴尿”的风险——勃起功能障碍（ED）和尿液泄漏（“失禁”）。

尿液泄漏（严重到需要使用护垫）是接受前列腺手术切除的患者中发生率最高的，在研究的第 7 年，发生率达到 18%，而接受放射治疗的患者为 3%，接受主动监测的患者为 9%。在第 12 年，接受手术的受试者中有 24% 出现尿失禁，而接受放射治疗的患者中有 8%，接受主动监测的患者中有 11%。

研究进行到第七年，手术组有 18% 的人报告勃起足以进行性交，而放射和主动监测组有约 30% 的人报告勃起足以进行性交。研究进行到第 12 年，这三组人的性能力均下降到较低水平，这可能是由于“沙漏中的沙子”现象造成的。

手术确实有一个好处：切除前列腺可以改善前列腺肥大最烦人的症状之一——晚上起床小便。大约 35% 的手术患者表示晚上至少要小便两次，而其他两组患者的比例约为 50%。

放射治疗有一个麻烦的缺点：大便泄漏。由于前列腺紧挨着直肠，因此存在附带损害的风险。然而，随着放射治疗的日益精细化，大便泄漏的风险也越来越小。12 年后，接受放射治疗的男性中 12% 出现大便泄漏问题，而其他两组的比例为 6%。

尽管治疗的副作用各有不同，但三组的生活质量评分相似。

底线：对于老年男性来说，前列腺癌通常是一个缓慢生长的潜伏过程——治疗可能会使患者的生活变得更加复杂，而不是延长或改善生活。希望越来越复杂的检测能帮助我们所有人——无论是患者还是医生——决定谁将从积极的前列腺癌筛查和治疗中受益，谁应该听之任之。毕竟，治疗不应该比疾病本身更糟糕。

文章来源：Craig L. Bowron，梅奥诊所

来源：康嘉年華