摘要：首先要明确的是，糖尿病是一种复杂的代谢性疾病，其管理涉及多个方面，而饮食管理无疑是其中的重要一环，但绝非唯一手段。对于2型糖尿病（T2DM）患者而言，饮食控制是血糖管理的重要组成部分。
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特征是血糖水平升高。
“如果我不吃糖，那应该就不会血糖升高了吧！”
这个问题，想必内分泌的临床医生们常常听患者提起。那么，遇到这样的情况，医生应该如何管理患者？
首先要明确的是，糖尿病是一种复杂的代谢性疾病，其管理涉及多个方面，而饮食管理无疑是其中的重要一环，但绝非唯一手段。对于2型糖尿病（T2DM）患者而言，饮食控制是血糖管理的重要组成部分。
通过改变膳食模式与习惯、调整营养素结构、由专科营养（医）师给予个体化营养治疗，可以降低T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，并有助于维持理想体重及预防营养不良。近年的研究证实，对肥胖的T2DM患者采用强化营养治疗可使部分患者的糖尿病得到缓解。营养治疗已经成为防治糖尿病及其并发症的重要手段[1]。
合理的饮食安排可以帮助患者稳定血糖水平，减轻胰岛素抵抗，减少并发症的风险。那么，具体应该如何为患者选择营养方案？《成人糖尿病食养指南（2023版）》指出，糖尿病患者的日常食养需要注意8条原则（图1）[2]。
图1 成人糖尿病患者食养原则和建议[2]
其中，在食物选择方面，应遵循平衡膳食的原则，做到食物多样、主食定量、蔬果奶豆丰富、少油、少盐、少糖，在控制血糖的同时，保证每日能量适宜和营养素摄入充足。
种类多样的膳食应由五大类食物组成：
第一类为谷薯类，包括谷类（含全谷物）、薯类与杂豆；第二类为蔬菜和水果；第三类为动物性食物，包括畜、禽、鱼、蛋、奶；第四类为大豆类和坚果；第五类为烹调油和盐。糖尿病患者同样应该保持食物多样，膳食丰富多彩，保证营养素摄入全面和充足，少油少盐、限糖、限酒。合理膳食应该在平衡膳食基础上，以控制血糖为目标，调整优化食物种类和重量，满足自身健康需要。主食要定量，碳水化合物主要来源以全谷物、各种豆类、蔬菜等为好，水果要限量；餐餐都应有蔬菜，每天应达500g，其中深色蔬菜占一半以上；天天有奶类和大豆，常吃鱼、禽，适量蛋和畜肉，这些是蛋白质的良好来源；减少肥肉摄入，少吃烟熏、烘烤、腌制等加工肉类制品，控制盐、糖和油的使用量。
在T2DM患者的具体食物选择上，需要考虑食物血糖生成指数（GI）。GI是一项反映食物生理学效应的参数，用于衡量人体进食一定量富含碳水化合物的食物后，所引起的2小时内血糖变化大小。低GI食物对血糖影响较小，有利于餐后血糖控制，所以为了稳定血糖，糖尿病患者应多选低GI食物。那么，具体哪些食物是低GI呢？表1列举了部分食物的GI分类[2]：
表1 各类食物GI分类表[2]
除此之外，为患者进行饮食管理时，还要关注患者的体重、年龄、身体活动量等因素。例如，一个60kg轻体力活动的成年女性，其每天能量需要量在1500～1800kcal之间。推荐糖尿病患者膳食能量的宏量营养素占总能量比分别为：蛋白质15%～20%、碳水化合物45%～60%、脂肪20%～35%[2]。
糖尿病患者能量需求水平因人因血糖调节而异，应咨询营养指导人员来帮助确定全天的能量摄入量和运动量，制定个性化的膳食管理、血糖和体重控制方案。
虽然饮食控制对血糖管理至关重要，但仅仅靠饮食不能完全满足患者控糖需求。T2DM患者往往存在胰岛素抵抗，这意味着身体对胰岛素的反应减弱，导致血糖不能有效降低。饮食控制虽然可以减少血糖的来源，但不能直接改善胰岛素抵抗的问题。所以，必要的时候，我们需要使用药物来帮助降血糖。
在众多降糖药物中，钠-葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）是近年来糖尿病治疗领域的一大突破。SGLT-2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖水平。SGLT-2i具有降低血糖、控制体重、改善血压、心肾获益等多种优势，从而成为临床配合生活方式干预改善T2DM患者血糖的合理方案[1]。
SGLT-2i与饮食在控制患者血糖方面可以相互配合，形成有效的综合治疗方案。具体使用过程中，应用SGLT-2i的患者应避免极低能量摄入，并维持碳水化合物供能比不低于每日膳食能量的40%，以免诱发糖尿病酮症酸中毒[3]。
在使用SGLT-2i的同时，患者应继续遵循糖尿病饮食原则，如主食粗细搭配、减少甜食摄入、适量食用水果等。这些措施有助于进一步控制血糖，提高治疗效果。
另外，血糖监测也十分重要。在使用SGLT-2i治疗过程中，患者应定期进行血糖、血压、肾功能等指标的监测。这有助于及时发现和处理不良反应，调整药物剂量和饮食方案，确保药物的安全性和有效性。
在SGLT-2i中，国内首款成功获批上市的恒格列净，因其出色的排糖量脱颖而出。研究显示，T2DM患者服用恒格列净后，24小时内尿糖排出量高达98克[4]，相当于一天之内随着尿液排出了两瓶可乐那么多的糖分！
Ⅲ临床试验显示，对于经饮食和运动治疗血糖控制不佳的T2DM受试者，与安慰剂相比，恒格列净10mg可将总人群HbA1c降低0.94%，可将高基线（HbA1c≥8.5%）患者HbA1c降低1.43%[5,6]。
除了排糖外，恒格列净还可以改善血压、减轻体重。Ⅲ期临床研究显示，治疗24周后，恒格列净10mg单药组与安慰剂组相比收缩压下降5.1mmHg，恒格列净10mg联合二甲双胍组与安慰剂组相比收缩压下降6.6mmHg[5,6]。
在安全性方面，恒格列净的Ⅲ期研究亦证实，其不增加尿路感染风险，生殖道真菌感染发生率仅为0.8%，未出现非高血糖性酮症酸中毒者，具有良好的安全性[5,6]。
总之，糖尿病的血糖管理是一个综合性的过程，单靠饮食控制虽然重要，但往往不足以达到最佳效果。患者需要在医生的指导下，结合饮食管理、药物治疗等多方面措施，共同制定个性化的血糖管理计划，从而实现血糖的稳定控制和生活质量的提升！
参考文献
中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 317-411.中华人民共和国国家卫生健康委员会. 全科医学临床与教育, 2023, 21(5): 388-391中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会, 等. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(9): 881-933.中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(7): 611-615.Lu J, et al. Diabetes Obes Metab, 2021, 23(5):1111-1120.Weng J, et al. Diabetes Obes Metab, 2021, 23(8): 1754-1764.*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
来源：医学界一点号