摘要：2025年8月29日至9月1日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）在西班牙马德里盛大召开，会议期间，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》，此次更新是六年来该指南的首
2025年8月29日至9月1日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）在西班牙马德里盛大召开，会议期间，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》，此次更新是六年来该指南的首次重大修订，基于近年多项随机对照试验及荟萃分析证据，对血脂管理策略进行全面优化，旨在通过更精准的风险评估和更优化的降脂治疗，进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授围绕指南更新要点进行权威解读，为未来血脂异常的临床诊疗提供关键指导。
专家简介
曾和松 教授
二级教授，主任医师，博士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管中心主任
血管介入治疗湖北省工程研究中心主任
中国医师协会心血管内科医生分会常委兼主动脉及外周血管疾病学组组长
中华医学会心血管分会委员兼大血管与外周血管疾病学组组长
中国生物医学工程学会介入医学工程分会候任主委
欧美同学会医师协会心血管介入与创新分会主任委员
湖北省医学会心血管病学分会主任委员、湖北省医师协会心血管内科医师分会名誉主任委员
美国心脏病学会专家会员，美国心血管造影和介入协会专家会员，《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委
2023年入选“湖北省楚天英才计划医疗卫生人才第一层次”先后承担国家自然科学基金及863计划课题多项，以第一或通讯作者在 Circulation、JACC、Aging cell等顶级期刊发表SCI论文百余篇，获湖北省科学技术进步奖一等奖1项。获国家授权专利多项。参编著作十余部，其中主编或主译6部，牵头行业内指南或共识4项
更新要点一、心血管风险评估模型更新：推荐使用新型SCORE2和SCORE2-OP
新版指南推荐使用SCORE2和SCORE2-OP风险评估模型，用于评估 40-89 岁无明确心血管疾病（CVD）人群未来10年发生非致死性或致死性CVD的风险；SCORE2适用于70岁以下人群，而SCORE2-OP专为70–89岁人群设计。该模型可同时预测CVD发病与死亡风险，与旧版SCORE模型仅评估致死性CVD风险不同，新模型同时纳入非致死性CVD事件，可以更全面地反映疾病负担。此外，新模型以非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）而非总胆固醇作为输入变量，且已按欧洲不同CVD风险区域进行校准，显著提升了个体化风险分层的准确性。希望通过借助这一模型，临床医生能更精准地为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高的患者选择合适的治疗方案。
表1. 针对无明确CVD人群的心血管风险评估推荐意见
图1. 基于SCORE2与SCORE2-OP风险预测模型指导的不同心血管风险分级下的LDL-C治疗目标
更新要点二、急性冠脉综合征（ACS）患者的早期强化降脂策略：“更快、更低、更好”
新版指南强调，无论是ACS后的早期阶段，还是ACS后的慢性稳定期，ACS患者的心血管事件复发风险均非常高，尤其是出院后早期阶段。但观察性研究显示，逐步递增的降脂策略可能导致LDL-C达标延迟，多数患者未能及时达到指南推荐的目标，且临床实践中采取强化降脂的策略仍不充分。因此，指南提出“更快、更低、更好”的治疗理念，建议所有ACS患者在住院期间即开始强化他汀治疗，并根据基线LDL-C水平及既往治疗情况，尽早联合依折麦布或PCSK9抑制剂等非他汀类药物，以期快速降低LDL-C水平，最大程度地减少CVD事件风险。
图2. 心血管获益明确的不同药物所致LDL-C平均降幅
表2. ACS患者的降脂治疗推荐意见
更新要点三、脂蛋白(a)[Lp(a)]作为心血管风险增强因素：≥50 mg/dL应视为高风险
大量遗传学和流行病学证据支持Lp(a)与ASCVD及主动脉瓣狭窄之间的因果关联。新指南建议，对于所有成人，Lp(a)水平＞50 mg/dL（105 nmol/L）均应被视为心血管风险增强因子，且Lp(a)水平越高，风险增加越大。
在治疗方面，目前临床虽无特异性Lp(a)治疗药物，但建议此类患者更严格管理其他风险因素，并强化LDL-C控制，若总体风险高，应继续或启动高强度他汀治疗。
图3. Lp(a)水平与主要心血管疾病终生风险的关系
表3. Lp(a)检测推荐意见
更新要点四、高甘油三酯血症的药物治疗：考虑二十碳五烯乙酯或Volanesorsen
关于高甘油三酯血症的药物治疗，新版指南继续推荐他汀类药物作为高风险患者降低CVD风险的首选药物。根据REDUCE-IT和STENGTH研究结果，推荐高危或极高危且甘油三酯（TG）水平升高（135–499 mg/dL或1.52-5.63mmol/L）的患者，在他汀基础上应用大剂量高纯度二十碳五烯乙酯，以进一步降低心血管风险。根据APPROACH研究，推荐Volanesorsen用于因家族性乳糜微粒血症综合征导致严重高甘油三酯血症患者（TG>750mg/dL或>8.5mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎发生风险。
表4. 高甘油三酯血症患者的药物治疗推荐意见
更新要点五、HIV感染者的一级预防
与一般人群相比，HIV感染者罹患ASCVD的风险增加两倍。REPRIEVE试验表明，他汀类药物可使接受抗逆转录病毒治疗、ASCVD风险中低度的HIV感染者主要不良心血管事件（MACE）风险降低35%。因此，新指南推荐对于≥40岁且处于心血管疾病一级预防阶段的HIV感染者，无论其预估心血管风险水平及LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物治疗，以降低心血管事件发生风险。
表5. 他汀类药物在HIV感染患者一级预防中的应用建议
更新要点六、癌症患者化疗相关心功能保护
基于STOP-CA试验的阳性结果——阿托伐他汀40 mg/天可显著降低淋巴瘤患者因蒽环类药物导致左心室射血分数下降的比例，本次指南更新进一步支持《2022 ESC 肿瘤心脏病学指南》中的推荐建议，即对于发生癌症治疗相关CV毒性的高危或极高危患者，应使用他汀类药物治疗。
表6. 接受癌症治疗患者的他汀类药物治疗推荐意见
更新要点七、他汀不耐受患者的新选择：Bempedoic acid（贝派地酸）、英克司兰与Evinacumab
贝派地酸：作为ATP-柠檬酸裂解酶（ACL）抑制剂，能有效降低LDL-C且无肌肉相关副作用。CLEAR Outcomes研究证实其在他汀不耐受患者中可降低MACE风险13%。推荐用于不耐受他汀或需进一步降脂达标的患者。
英克司兰：小干扰RNA药物，可持续抑制PCSK9合成，降低LDL-C约50%，目前其心血管结局试验仍在进行中。
Evinacumab：适用于纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，尤其在他汀和PCSK9抑制剂疗效不足时，可额外降低LDL-C近50%。
表7. 降LDL-C药物治疗推荐意见
*依折麦布、PCSK 9单克隆抗体、bempedoic acid
更新要点八、不推荐应用膳食补充剂进行心血管风险控制
基于SPORT、OMEMI等最新试验，指南明确指出，除高纯度二十碳五烯酸乙酯外，尚无充分证据表明任何膳食补充剂（包括鱼油、肉桂、大蒜、姜黄、植物固醇或红曲米）可安全且有效降低LDL-C或改善心血管结局。因此，新指南建议不应使用无明确安全性和显著降LDL-C效力的膳食补充剂或维生素用于ASCVD风险控制。
表8. 膳食补充剂推荐意见
总结
ESC/EAS血脂管理指南的更新标志着血脂管理迈向“更快、更低、更好”的新时代。在治疗药物选择方面，他汀类药物仍为降脂治疗的重要选择，在此基础上，以贝派地酸、PCSK9抑制剂、高纯度二十碳五烯酸为代表的非他汀类药物的适用范围亦进一步扩大，为他汀类药物不耐受或疗效不达标的患者提供了更丰富的治疗选择，推动了血脂管理向更精细化、个体化的方向迈进。
参考文献：
1. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
MateriaID：MA-CN-Cardiology-08/25-00003
来源：医脉通心内频道
