摘要：急性髓系白血病（AML）是一种起源于骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，尽管近年来治疗手段不断进步，但其预后仍不理想。随着对AML病理生理学的深入理解、诊断技术的改进以及多种新疗法的获批，AML的治疗格局正在发生深刻变化。近期American Journal of

编者按：急性髓系白血病（AML）是一种起源于骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，尽管近年来治疗手段不断进步，但其预后仍不理想。随着对AML病理生理学的深入理解、诊断技术的改进以及多种新疗法的获批，AML的治疗格局正在发生深刻变化。近期American Journal of Hematology发表的一篇综述文章，系统梳理了2025年在AML的诊断、风险分层和管理方面的最新进展，本文特将其核心要点整理如下。

AML的诊断更新

01

分类系统的变化

2022年，世界卫生组织（WHO）第五版和国际共识标准（ICC）分别发布了新的AML分类系统，这些系统整合了新的分子发现，并强调了生物学定义和临床相关的AML亚型。新分类系统不仅考虑了细胞形态学和免疫表型，还纳入了分子遗传学异常，使得AML的诊断更加精准。例如，NPM1基因突变被WHO和ICC均视为AML的定义性突变，因为其在骨髓增生异常综合征（MDS）中极为罕见，且携带该突变的患者通常进展迅速。此外，CEBPA基因突变也被纳入分类，尤其是其bZIP区域的框内突变，与良好的预后相关。

图1. 世界卫生组织（WHO）第五版和国际共识标准（ICC）关于AML定义的比较

02

特殊亚型的诊断

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊的AML亚型，通常与PML::RARA易位相关，占AML的5%~10%。APL的治疗通常以全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）为基础，对于白细胞计数超过10×10⁹/L的患者还需额外化疗。APL的预后相对较好，尤其是与其他非APL的AML亚型相比。在本文中，AML主要指非APL的AML。

03

分子诊断的重要性

随着分子诊断技术的发展，越来越多的AML患者被发现具有遗传易感性。例如，DDX41基因突变是成人MDS和AML中最常见的遗传易感性突变，携带致病变异的个体患MDS或AML的风险约为1/430。这些发现促使对AML患者的家族史进行更详细的评估，并对未受影响的组织进行遗传分析，以确定是否存在遗传易感性。

AML的风险分层

01

ELN 2022风险分类

欧洲白血病网络（ELN）在2022年发布了新的风险分类标准，这些标准基于分子和细胞遗传学异常，适用于接受强化治疗的患者。与2017年的标准相比，2022年的标准有以下重要变化：

FLT3-ITD等位基因比率（AR）不再用于风险分类。所有FLT3-ITD突变的AML患者被归为中等风险组，无论AR值或是否伴有NPM1突变。

AML伴髓系增生异常相关基因突变被定义为不良风险实体，这些突变包括ASXL1、BCOR、EZH2、RUNX1、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1或ZRSR2基因的突变。

NPM1突变的AML如果伴有不良细胞遗传学异常，则被归为不良风险组。

CEBPA突变AML的良好预后仅依赖于bZIP区域的框内突变，无论单等位基因还是双等位基因突变。

图2. ELN 2022对接受强化化疗患者的风险分类

02

非强化治疗患者的预后评估

对于接受非强化治疗的患者，ELN 2024风险分类标准被提出。该标准基于分子和细胞遗传学异常，适用于接受低强度治疗的患者。例如，NPM1突变且无FLT3-ITD、NRAS或KRAS突变的患者被归为良好风险组；而TP53突变的患者则为不良风险组。

图3. ELN 2024对接受低强度化疗患者的风险分类

微小残留病（MRD）的监测

MRD是AML治疗中用于评估预后、预测治疗反应和监测疾病状态的重要生物标志物。目前，多参数流式细胞术（MFC）和实时定量PCR（RT-qPCR）是最常用的MRD检测技术，其检测灵敏度可达1/10⁴。随着技术的进步，二代测序（NGS）和数字滴定PCR（ddPCR）也被用于MRD检测，其灵敏度可达1/10⁶。

01

MRD的预后价值

无论是在接受强化治疗还是非强化治疗的患者中，MRD的预后价值都得到了广泛认可。例如，在一项对346例NPM1突变AML患者的RT-qPCR检测中，治疗后MRD阳性患者的死亡风险是MRD阴性患者的4.38倍。另一项对430例强化治疗患者的NGS检测显示，MRD阳性患者（排除DNMT3A、TET2和ASXL1突变）的复发率和死亡率均高于MRD阴性患者。

02

MRD在移植前的评估

在移植前评估MRD时，需要考虑诊断时的遗传特征。例如，在一项针对60岁以上患者的研究中，移植前MRD阴性（通过NGS检测）与更好的无白血病生存率相关，但在多变量分析中，MRD的预后价值因与诊断时的遗传特征相关而减弱。

AML的治疗进展

01

强化治疗

强化治疗仍然是AML治疗的基础，尤其是对于年轻且适合接受强化化疗的患者。近年来，多种新药被批准用于强化治疗，包括针对特定分子靶点的抑制剂和免疫治疗药物。

1.1、化疗方案的优化

传统的“7+3”方案（即3天的柔红霉素和7天的阿糖胞苷）仍然是强化治疗的核心。然而，其他诱导方案如CLAG-M、G-CLAM、IA、FLAG-IDA和lomustine-IA等也在临床中使用。研究表明，某些方案可能优于“7+3”，但需要更多的前瞻性随机试验来验证。

图4. 60岁以下新诊断AML患者的强化治疗流程

1.2、新药的加入

Gemtuzumab Ozogamicin（GO）：一种CD33单克隆抗体偶联药物，已被证明在某些细胞遗传学良好或中等风险的AML患者中有效。然而，其在强化治疗中的常规添加仍存在争议，主要由于其可能导致的肝毒性。

FLT3抑制剂：如米哚妥林和吉瑞替尼，已被批准用于FLT3突变的AML患者。这些药物通过抑制FLT3信号通路，改善患者的预后。

CPX-351：一种包含柔红霉素和阿糖胞苷的脂质体制剂，已被批准用于t-AML或与AML-MRC。研究表明，CPX-351在某些分子亚型中可能比“7+3”方案更有效。

02

非强化治疗

对于不适合强化治疗的老年患者或有合并症的患者，非强化治疗的选择在过去几年中取得了显著进展。特别是，维奈克拉（BCL-2抑制剂）与低毒性化疗药物（如低剂量阿糖胞苷或去甲基化药物）的联合使用，显著改善了这些患者的预后。

图5. 60-75岁适合强化治疗的新诊断AML患者的治疗流程

图6. ≥75岁或不适合强化治疗的新诊断AML患者的治疗流程

2.1、维奈克拉联合治疗

维奈克拉与去甲基化药物（如地西他滨或阿扎胞苷）的联合使用已被证明在老年或不适合强化治疗的AML患者中有效。例如，在VIALE-A试验中，维奈克拉联合阿扎胞苷的完全缓解率（CR）和无白血病生存率显著高于阿扎胞苷单药治疗。

2.2、IDH抑制剂

IDH1和IDH2抑制剂（如艾伏尼布和恩西地平）已被批准用于IDH突变的AML患者。这些药物通过抑制IDH酶的活性，减少致癌代谢物的产生，从而改善患者的预后。

03

复发/难治性AML的治疗

复发或难治性AML仍然是一个治疗挑战，其5年生存率仅为10%。近年来，针对特定分子靶点的药物为这些患者带来了新的希望。

图7. 复发或难治性AML患者的治疗流程

3.1、FLT3抑制剂

吉瑞替尼是一种强效的FLT3抑制剂，已被批准用于复发/难治性FLT3突变的AML患者。研究表明，吉瑞替尼单药治疗的中位总生存期显著长于化疗。

3.2、IDH抑制剂

艾伏尼布和恩西地平是分别针对IDH1和IDH2突变的抑制剂，已被批准用于复发/难治性AML患者。这些药物通过抑制IDH酶的活性，减少致癌代谢物的产生，从而改善患者的预后。

3.3、其他靶向治疗

除了FLT3和IDH抑制剂外，其他靶向治疗也在不断探索中。例如，Revumenib是一种针对KMT2A重排或NPM1突变的Menin抑制剂，已被批准用于复发/难治性AML。在一项单臂研究中，Revumenib的CR/CRh率达到30%，中位OS为7个月。

小结

近年来，AML的诊断、风险分层和治疗管理取得了显著进展。新的分子诊断技术、靶向治疗和免疫治疗为患者带来了更多的希望。然而，AML的治疗仍面临诸多挑战，尤其是在老年患者和复发/难治性患者中。未来，随着个性化治疗、组合疗法和新型靶点的不断探索，AML的治疗有望取得更大的突破。

参考文献：

Shimony S, Stahl M, Stone RM. Acute Myeloid Leukemia: 2025 Update on Diagnosis, Risk-Stratification, and Management. Am J Hematol. 2025 Feb 12. doi: 10.1002/ajh.27625. Epub ahead of print. PMID: 39936576.

来源：肿瘤瞭望