2025年ASCO GI会议上晚期肝癌一线治疗的研究进展以及ERAS（加速康复外科）的临床实践。摘要：与对照组仑伐替尼或索拉非尼相比，O+Y方案中位总生存期（OS）为23.7个月 vs 20.6个月（HR=0.79）；客观缓解率（ORR）为36% vs 13%；中位缓解持续时间（DoR）为30.4个月 vs 12.9个月。
III期CheckMate 9DW研究证实了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（O+Y方案）一线治疗不可切除肝细胞癌（uHCC）的显著生存获益。
与对照组仑伐替尼或索拉非尼相比，O+Y方案中位总生存期（OS）为23.7个月 vs 20.6个月（HR=0.79）；客观缓解率（ORR）为36% vs 13%；中位缓解持续时间（DoR）为30.4个月 vs 12.9个月。
CTLA-4抑制剂（伊匹木单抗）促进T细胞活化增殖，PD-1抑制剂（纳武利尤单抗）帮助活化的T细胞更有效地攻击肿瘤细胞。该方案一旦起效，疗效维持时间较长，展现出“长拖尾效应”。
总体可控，大部分治疗相关不良事件（TRAEs）为1-2级，但需注意免疫相关不良反应（irAEs）的管理。
HIMALAYA研究也显示了STRIDE方案（PD-L1抗体和CTLA-4单抗联合）令人鼓舞的长期生存数据，其五年总生存率达到19.6%。
CARES-310研究的最终分析进一步证实了“双艾”方案（卡瑞利珠单抗+阿帕替尼）的长期生存优势，中位OS达23.8个月，近四成患者生存时间超过3年。 其协同机制在于抗血管生成的靶向药物（阿帕替尼）能抑制VEGFR信号通路，改善肿瘤微环境的免疫抑制状态，从而增强PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗）的疗效。
显示TACE联合“双艾”方案对比单纯TACE，显著延长了中位无进展生存期（PFS）（10.8个月 vs 3.2个月，HR=0.34），ORR也大幅提高（65% vs 29%）。这为转化治疗（将不可切除的肿瘤降期变为可切除）提供了新机遇。
TACE引起肿瘤缺血坏死，释放肿瘤抗原，可能激发机体抗肿瘤免疫反应，与免疫治疗形成协同。
张宁宁教授团队的国际多中心真实世界研究显示，TACE联合阿替利珠单抗和贝伐珠单抗（TACE-Atezo-Bev）对比Atezo-Bev方案，能显著改善患者OS和PFS（mOS: 26.8 vs. 14.9个月；mPFS: 16.0 vs. 6.5个月），且毒性可控。
该研究还提示，联合治疗模式在合并门静脉高压、肝外转移或Child-Pugh B级的患者中仍能显著获益。
我国自主研发的全球首创双功能组合抗体——艾帕洛利托沃瑞利单抗（同时靶向PD-1和CTLA-4）联合贝伐珠单抗一线治疗不可切除HCC的DUBHE-H-106研究（Ib/II期）也显示出鼓舞人心的疗效（ORR 43%, DCR 81%）和可接受的安全性。
许多研究（如CARES-005和DUBHE-H-106）入组的中国患者HBV感染率高，其结果为我国晚期HCC的临床实践提供了更直接的参考。
2 ERAS的临床实践应用加速康复外科（ERAS）是一系列基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，旨在减少手术应激和并发症，加速患者术后康复。
其核心原则涵盖围手术期管理的各个方面，旨在通过多模式策略减轻手术应激反应，促进患者康复。
基于《NEJM循证》综述梳理的ERAS关键措施及其循证依据：
| 核心措施 | 关键要点 | 循证依据与注意事项 | | 缩短术前禁食 | 清液体可术前2小时饮用 | 减轻口渴、恶心呕吐，未增加误吸风险；使用GLP-1激动剂或胃轻瘫者除外 | | 多模式镇痛 | 优先采用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs）、区域阻滞技术 | 减少阿片类药物用量及相关副作用（如镇静、便秘、呼吸抑制） | | 微创手术 | 优先选择腹腔镜等微创技术 | 减少创伤、出血，缩短住院时间；需权衡医生经验、手术时间及费用 | | 术中体温保护 | 使用加温装置（如暖风机、加温输液）维持正常核心体温 | 避免低体温引发的凝血功能障碍、感染风险增加 | | 目标导向液体治疗 | 根据动态监测指标（如心输出量）精细化液体管理 | 避免容量过负荷（肺水肿）或不足（急性肾损伤） | | 避免常规放置引流 | 减少不必要的导管（如腹腔引流、鼻胃管、导尿管） | 降低感染风险，促进早期活动；复杂上消化道手术等特殊情况除外 | | 术后早期进食 | 术后24小时内开始经口进食 | 促进肠功能恢复，缩短住院时间；下消化道手术证据充分 | | 术后早期下床活动 | 鼓励术后第一天开始下床活动 | 预防肌肉萎缩、血栓形成，改善心肺功能 |
避免了开胸创伤，患者术后第2天即可下床活动，第7天开放流质饮食。
手术创伤小，患者术后第1-2天下床活动，第3-6天恢复流质饮食，住院时间显著缩短。
这些实践体现了微创技术与ERAS理念深度融合的优势，通过减轻手术创伤、优化围术期管理，实现患者快速康复。
2.3 “无管化”（Tubeless）胸外科手术“无管化”微创手术是ERAS理念的进一步发展，旨在避免使用双腔支气管插管、胸腔引流管、导尿管等。例如在胸腔镜肺手术中，采用喉罩通气+区域神经阻滞，患者在浅麻醉、自主呼吸下手术。患者术后苏醒快、疼痛轻、住院时间缩短，甚至可自行走回病房，体验大幅提升。
对外科医生和麻醉医生提出了更高要求。外科操作空间更小，需更娴熟；麻醉管理需更精细，并做好应急准备。
强调限制性液体策略 combined with hemodynamic monitoring的重要性，以维持组织灌注的同时，减少心肺并发症风险。
虽然ASCO GI主要聚焦内科治疗，但晚期肝癌的系统治疗与ERAS理念在外科领域的实践存在深刻的关联和协同价值。
免疫治疗和靶向治疗可能引起一系列不良反应（如irAEs、高血压、手足皮肤反应等）。ERAS中的多模式镇痛、精细化液体管理等原则，同样有助于优化这些患者的支持治疗，维持其生活质量，保证抗肿瘤治疗的顺利进行。
ERAS强调的营养支持、早期活动等措施，有助于改善患者的体能状态（PS评分），使其更能耐受抗肿瘤治疗， potentially 从治疗中获益更多。
联合治疗通常意味着毒副作用风险的增加，需要医生团队仔细监测和积极管理。
许多新型治疗方案费用高昂，如何提高创新药物的可及性和医保覆盖是一个现实问题。
ERAS实施的障碍：ERAS的成功实施需要多学科团队（外科、麻醉、护理、营养等）的紧密协作和观念转变，对医疗机构的组织管理和执行力提出了较高要求。未来的研究将更加侧重于个体化精准治疗，旨在为不同特征的患者找到最匹配的高效低毒方案。同时，深化系统治疗与局部治疗（包括手术）、支持治疗（如ERAS）的整合，将是提升肝癌患者整体生存获益的重要方向。2025年ASCO GI会议上公布的晚期肝癌一线治疗进展，标志着“组合拳”模式（双免疫联合、靶免联合、介入联合系统治疗）不断成熟，为患者带来了更长的生存期和更高的转化手术机会。与此同时，ERAS理念在外科领域的深入实践，特别是微创技术和“无管化”趋势，通过与多模式镇痛、精细化液体管理等措施结合，显著改善了患者的术后康复质量和就医体验。晚期肝癌的有效系统治疗与优化围术期管理的ERAS理念相辅相成，共同推动着肝癌治疗从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的转变，最终目标是让患者不仅活得更长，还能活得更好。来源：eric28846一点号
