摘要：急性冠脉综合征（ACS）患者应采用包含β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）及双联抗血小板治疗（DAPT）的规范药物治疗，以改善预后。然而，临床医生对于合并晚期肾功能不全的ACS患者的用药往往趋于保守，导致

急性冠脉综合征（ACS）患者应采用包含β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）及双联抗血小板治疗（DAPT）的规范药物治疗，以改善预后。然而，临床医生对于合并晚期肾功能不全的ACS患者的用药往往趋于保守，导致规范药物治疗的应用率不足。

天津医科大学总医院联合美国加州大学洛杉矶分校学者开展的一项基于两项全国回顾性队列的分析表明，对于合并晚期肾功能不全[估算肾小球滤过率eGFRl/(min·1.73 m²）]的急性冠脉综合征患者，入院24小时内启动指南推荐的规范药物治疗，可显著降低住院死亡风险，尤其对心梗患者获益更狭窄。

该研究依托中国国家电子疾病监测系统平台（CNEDSSP）和“中国心血管疾病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征”（CCC-ACS）两大数据库，纳入6260例合并晚期肾功能不全的ACS患者。

研究以“入院24小时内是否接受完整规范药物治疗”为核心暴露因素，以“住院死亡率”为主要结局指标。

研究显示，仅19.8%的晚期肾病合并ACS患者在入院后24小时内接受了完整的规范药物治疗（即同时使用β受体阻滞剂、他汀、ACEI/ARB、DAPT）。

为减少基线差异对结果的干扰，研究者采用1:1倾向评分匹配平衡两组患者的年龄、性别、基础疾病（如糖尿病、高血压、心衰）、入院时病情（如心率、血压、Killip心功能分级）、是否接受经皮冠脉介入治疗（PCI）等关键变量。

研究发现，整体人群中，与未接受早期规范药物治疗的患者相比，早期接受治疗者住院死亡风险降低38%。分层分析显示，两个队列的结果高度一致：规范药物治疗组住院死亡风险，在CNEDSSP队列中降低32%，CCC-ACS队列中降低49%。

Kaplan-Meier生存曲线进一步证实，无论在哪个队列，规范药物治疗组患者的住院生存率均显著高于非规范药物治疗组。

研究还发现，对合并晚期肾功能不全的心梗（包括ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗）患者，规范药物治疗的保护作用更为突出，住院死亡风险降低61%。其中，CNEDSSP队列中心梗患者的死亡风险降低69%，CCC-ACS队列中心梗患者的死亡风险降低53%。

对规范药物治疗各组分的分析显示，β受体阻滞剂、他汀类药物和DAPT是降低死亡风险的关键。接受这三类药物（无论是否联用ACEI/ARB）的患者，住院死亡风险显著降低45%。

此外，敏感性分析显示，即使排除入院24小时内死亡、合并心原性休克/心衰/心脏骤停、有PCI或冠脉搭桥史的患者，早期规范药物治疗降低死亡风险的结论仍稳定成立（RR=0.47~0.52）。

亚组分析进一步证实，无论患者年龄（岁或≥75岁）、性别、是否合并糖尿病、是否接受PCI，规范药物治疗均能带来一致的生存获益。

这项全国性研究首次在“晚期肾功能不全合并ACS”这一高危人群中，提供了早期规范药物治疗有效性的真实世界证据，尤其是明确了心肌梗死患者的显著获益。

过去，由于担心药物毒性和肾功能恶化，医生对晚期肾病ACS患者的用药往往过于谨慎，导致很多患者错失了可能改善预后的治疗机会。研究者指出，在充分评估风险的前提下，早期启动以β受体阻滞剂和他汀为核心的规范药物治疗，能为这类患者带来明确的生存获益，尤其是心梗患者。不应单纯因患者肾功能差而“一刀切”地放弃规范治疗，而应基于患者具体病情（如ACS亚型、合并症）制定个体化方案。

来源：CCC-AF investigators. Guideline-directed medical therapy and in-hospital mortality in acute coronary syndrome patients with advanced renal dysfunction: analysis of two nationwide retrospective cohort studies. BMJ Open. 2025 Aug 26.

来源：中国循环杂志